巴中市医疗保障局关于征求《巴中市医保DRG付费方式改革试点工作方案（征求意见稿）》修改意见的公告

巴中市医疗保障局

关于征求《巴中市医保DRG付费方式改革试点工作方案（征求意见稿）》修改意见的公告

广大市民、定点医药机构：

现将《巴中市医保DRG付费方式改革试点工作方案（征求意见稿）》在“巴中市医疗保障”网全文公开征求意见，有关意见建议可以通过电子邮件、传真、书面来信等方式提出，并注明建议人姓名以及联系方式。征求意见截止时间为2020年3月26日。
    通讯地址：巴中市巴州区江北滨河北路中段87号巴中市医疗保障局（邮政编码：636600）
    联系电话：5252516
    传  真：0827-5268668
    电子邮箱：7811360@qq.com

                                     巴中市医疗保障局

                                    2020年3月12日

巴中市医保DRG付费方式改革试点工作方案

（征求意见稿）

     为深化我市医疗卫生体制改革，巩固破除以药养医成果，充分发挥DRG在医疗卫生体制改革中的作用，促进医疗机构提升医疗服务水平，切实减轻参保群众医药费用负担，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号）精神，结合我市实际，制定本方案。
    一、总体目标
    按照“先行试点、稳步推进、总额控制、激励约束”原则，在学习借鉴先进地区DRG付费改革经验基础上，分阶段推进我市DRG付费方式改革试点工作，逐步将试点范围覆盖全市所有定点医疗机构，构建形成按病种付费为主的多元复合付费方式，充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆撬动作用，促进医疗机构主动控费和提高医疗服务水平，切实减少医疗资源浪费，减轻群众医药费用负担，实现“医、患、保”和谐共赢，推动巴中医保制度可持续发展。

    二、组织保障
    成立巴中市DRG付费改革试点工作协调小组（简称工作小组），主要负责组织领导、统筹协调等工作，其人员组成如下：

组  长：邱成平   市政府副市长

副组长：张家生   市医保局党组书记、局长

        佘晓东   市卫健委党组书记、主任

        王良钊   市财政局党组书记、局长

成  员：胥菊华   市医保局党组成员、副局长

邓文明   市财政局党组成员、机关党委书记

罗友军   市卫健委党组成员、副主任

工作小组办公室下设在市医保局，由胥菊华任同志兼任办公室主任，市医保局张敏、叶小平、吴继武、张涌、戴燕、何丞翔、罗炳深、周欣、姚述文、彭慧敏等同志为成员，主要负责试点工作推进中工作筹备、病案管理、信息技术、业务培训、经验总结、宣传报道等日常工作。

 三、实施步骤

（一）制定方案（2020年6月底）。市医保局、市卫健委、市财政局三部门联合制定《巴中市DRG付费方式改革试点工作方案》，报请市政府审定后实施。

（二）确定模式（2020年8月底）

自主研发：借鉴攀枝花（国家级试点市）、成都运行模式，招标确定项目研发公司，自主组建研发团队，整个项目政府需投入约438万元（其中硬件设备投入138万元、DRG付费系统90万、DRG监管及风控系统90万元、DRG专家咨询服务120万元），试点医疗机构系统接口改造每家15万元。

合作研发：借鉴眉山（国家级试点市）、广元(省级试点市)运行模式，采取与中国人寿合作，系统研发费用及硬件设备由中国人寿与医保局共同分担（政府只需分期投入DRG专家咨询服务120万元，硬件设施、DRG付费系统、DRG监管及风控系统建设等费用全部由中国人寿承担），试点医疗机构系统接口改造15万元，运行两年内版权归中国人寿，市医保局免费使用，两年后系统版权归市医保局所有。

（三）前期准备

1.基础工作（2021年8月底）。一是业务工作培训。集中开展医院病历质量规范、疾病诊断和手术操作编码维护、信息接口改写标准、DRG分组和付费等业务培训，提升项目整体专业技术水平，为试点工作开展奠定坚实基础。二是DRG分组测算。采集市内不同医疗机构中住院的病案首页信息和费用明细数据，通过利用本地化DRG分组系统，对全市疾病诊断进行初步分组，建立巴中市DRG分组论证工作专家库，实时论证DRG分组，完成DRG分组系统校验，最终确定DRG分组，并开展DRG分组医疗费用模拟结算。三是编码维护管理。开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保药品、医用耗材编码标准维护，对编码标准和数据库兼容性、适用性进行验证；完成医院数据分组及分析工作。四是病历质量规范。按照国家病案管理规范和《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》、《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准，拟定病案首页数据质量管理及报送规范，完整填写病案首页信息，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足DRG分组和付费要求。五是健全监控制度。开展DRG分组费率、权重测定，出台相应结算办法及医疗服务评价体系，建立争议协调机制，畅通特殊病例争议解决渠道。
   2.信息建设（2021年10月底）。一是系统搭建。完成信息系统接口改造,搭建具有安全稳定的硬件平台和网络服务，医疗机构内部HIS系统、病案系统、收费系统和医保结算系统实现互联互通，开发用于同DRG分组器进行数据交互的接口，实现病案首页数据自动上传。二是校验测试。完成DRG管理系统部署，包括病案首页数据质量校验、DRG分组情况查询、DRG结算管理等模块。三是专家论证。建立DRG分组方案专家线上论证平台，支持分组器本地适配工作开展。
   （四）分段运行

1.模拟测试（2021年11月底）。完成对试点医疗机构DRG付费系统模拟结算，做好系统切换工作。

2.试点上线（2021年12月底）。全市三级医疗机构全部纳入DRG付费改革试点范围。

3.逐步推行 (2022年12月底）。全市二级及以上定点医疗机构全部纳入DRG付费改革试点范围。

4.全面运行 (2023年12月底）。全市定点医疗机构全部开展医保DRG付费工作。

四、工作要求

（一）明确职责分工，合力推进工作。DRG付费改革是一项重大民生改革任务，直接关系到全市人民的健康福祉，各区县、相关部门和试点医疗机构要高度重视，切实加强组织领导，明确职责分工，合力推进各项工作。医保部门为试点牵头单位，主要负责方案制定，系统建设、政策宣传、业务培训、测试运行、经验总结等工作；卫健部门负责规范试点医疗机构病案质量管理、数据传输、考核考评等工作；财政部门负责医保付费方式改革试点工作经费保障和政府采购等工作；试点医疗机构负责单位系统接口改写、经办人员业务培训等工作。

（二）统一思想认识，加强宣传培训。市级相关部门、各区县要加强指导协调，统一政策宣传口径和解释标准，适时做好经办人员业务培训工作。各试点医疗机构要积极参与、密切配合试点工作，组建专班专人负责编码维护和信息接口改写等工作，及时将DRG应用到医院评价，为项目实施提供智力支撑和信息支撑。对试点过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，妥善做好舆论引导，确保试点工作顺利推进。

（三）健全工作机制，确保工作落实。要完善逐级培训、定期培训、沟通交流等工作机制，确保试点取得实效。各部门要在工作小组领导下，按照“制度设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保各阶段工作任务顺利完成，2020年实现模拟运行，2021年启动实际付费工作。相关部门、各区县要及时掌握工作进展情况，涉及重大问题要主动提请工作小组协调解决，推动改革工作取得实质性进展。