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巴中市医疗保障局关于征求《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法 (征求意见稿)》修改意见的公告

调查时间: [ 2020-04-09 00:00 ] 至 [ 2020-04-13 00:00 ] 状态: 已结束

广大市民、定点医药机构:

 现将《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(征求意见稿)》在“巴中市医疗保障”网全文公开征求意见,有关意见建议可以通过电子邮件、传真、书面来信等方式提出,并注明建议人姓名以及联系方式。征求意见截止时间为2020年4月13日。
    通讯地址:巴中市巴州区江北滨河北路中段87号巴中市医疗保障局(邮政编码:636600)
    联系电话:0827-5266053    

    真:0827-5268668
    电子邮箱:781467076@qq.com

                                     

                                     巴中市医疗保障局

                                 2020年4月9日


附件:

巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 为进一步深化基本医疗保险付费方式改革,完善医疗保险基金结算制度,保障基本医疗保险基金优质高效安全运行。根据《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)、《巴中市人民政府办公室关于印发<巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》(巴府办发﹝2015﹞62号)、《巴中市人民政府办公室关于印发〈巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法〉的通知》(巴府办发〔2017〕73号)要求,制定本实施办法(以下简称:《办法》)。

第二条 《办法》适用于全市定点医药机构医药费用支付的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金和职工补充医疗保险基金(生育费用不纳入付费总额控制)。

第三条 付费总额控制付费方式坚持以定点医药机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础,统筹考虑当年医疗成本和医保基金、医疗服务变动等情况,严格遵循医保基金预算收支管理要求,合理确定本辖区定点医疗机构当年总额控制指标。

第四条 职工、城乡居民基本医疗保险基金付费总额控制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则,充分保障参保人员基本医疗需求的基础上,有力有序促进医疗卫生资源合理有效利用,最大限度控制医疗费用不合理增长。 

第二章 付费总额控制标准及方法 

第五条 职工、城乡居民统筹基金付费总额控制标准。市、区(县)医保局依据市政府下达的年度职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支出计划,结合本级近三年参保人员医疗费用支付的实际情况,综合考虑一、二类门诊特殊疾病和儿童先心病等20种重大疾病医疗费用统筹基金支付额、异地居住人员、转诊转院人员住院医疗费用统筹基金支付额、门(急)诊、抢救医疗费用统筹基金支付额,以及当年新增定点医疗机构等其它因素发生医疗费用统筹基金支付额,合理确定本级定点医疗机构当年职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额指标。

紧密型县域医共体实行“一个总额付费”,具体按省医保局等四部门《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见(试行)》相关要求执行。

第六条  职工、城乡居民统筹基金付费总额控制指标测算方法。市、区(县)医保局根据本级定点医疗机构当年职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额,结合本级各定点医疗机构近三年参保人员住院人次、均次住院费用、疾病构成、医疗机构等级的实际情况,综合考虑病人增长人次及次均住院增长率等因素,制定本级定点医疗机构职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金年度总额控制指标(年度总额控制指标增长率原则上不得超过当年预算支出增长率),会同同级财政、卫健部门报同级人民政府同意后执行。具体方法为:总额控制指标=A×(1+B%+N%)。其中,A为当年度总额核定基数,B为上浮系数,N为调整系数。

1.A(当年总额基数)指标核定方法:(按前三年度实际发生的统筹基金清算数的20%、30%、50%比例计算)×50%+上年度总控指标(不扣减结余额)×50%。

对上年度医疗费用增减幅度超过10%的医疗机构,可组织专家团队评估,根据评估情况确定当年总基数。

对新定点医疗机构,正常营业3个月后,可参照同类同级别医院确定当年总控指标。

2.B(上浮系数)指标测算方法:依据年度基金收支情况,同时考虑当年物价上涨因素合理测算上浮系数指标(总控上浮系数原则上不得超过当年预算支出增长率)。

 3.N(调整系数)指标测算方法:依据影响因素和服务协议“管控指标”考核情况合理测算调整系数指标。

1)医院等级变化:医院级别较原级别每升高一个等级,总额增加3%;

2)服务能力变动(包括床位增加、新技术开展等):以上年度出院人次同比增幅为依据,每增减5%,总额增减1%,总额增幅最高不超过±5%。

3)次均医疗费用增长率:以定点医疗机构近三年次均医疗费用平均增长率与区域所有定点医疗机构连续三年平均增长率相比较,每增减1个百分点,总额减少或增加1%,最大值不超过±5%; 

4)违反医保服务协议处理:定点医疗机构在上年度内每受到1次违反医保服务协议处理,当年总额减少1%,最大值不超过5%。

5)对承担公共卫生职能的医疗机构,可适当增加总控指标,最大值不超过3%。

6)《巴中市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》“管控指标”考核:①每百门诊病人住院率考核指标:三级30%、二级20%、二级以下15%;上年度每超1%,当年总控下浮0.1%,下浮不超过3%。②住院人次人头比(重复住院率)考核指标:三级110%、二级120%、二级以下130%;上年度每超1%,当年总控下浮0.1%,下浮不超过3%。③住院总床日考核指标:实际住院总床日不得超过核定床位总床日10%;上年每超1%,当年总控下浮0.1%,下浮不超过3%。④转诊转院率考核指标:二级以上医院转诊转院(转上级医院)率不得超过10%;上年每超1%,当年总控下浮0.1%,下浮不超过3%。县域医共体、医联体单位之间转院不计转诊转院率。⑤大型设备检查阳性率考核指标:大型设备(CT、MRI等)检查阳性率应达70%以上;上年每降低1%,当年总控下浮0.1%,下浮不超过3%。⑥药品费用占比考核指标:三级35%、二级40%、一级及未定级45%、乡镇中心卫生院50%、社区卫生服务中心55%、地名卫生院60%;上年每超1%,当年总控下浮0.1%,下浮不超过3%。⑦全自费率考核指标:参保人员住院个人全自费(不含起付线,材料、药品超限价部分不纳入全自费率考核)不得超过10%;上年每超1%,当年总控下浮0.1%,下浮不超过3%。⑧药品、耗材进、销、存盘存盈亏率不得超过2‰,每增减1个千分点,总额减少0.1%,最大值不超过3%。

第三章 付费总额控制的管理

第七条  付费总额控制指标基金划拨。市医保局根据市政府当年下达的职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支出计划,制定职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金月度支出计划,每月10日前向区(县)医保局划拨基金。

第八条  付费总额控制指标调整。付费总额控制执行过程中,凡出现以下情况之一的,可对全市总额控制指标和定点医疗机构付费总额控制指标进行相应调整。

1.医保政策调整对医疗费用影响较大的;

2.医疗服务价格发生重大调整的;

3.医疗机构服务能力发生重大变化的;

4.医疗机构因管理不规范或违规等行为而暂停或终止服务协议的。市、县(区)医保局根据职工、城乡居民基本医疗保险基金运行和医疗费用变化等情况,提出付费总额控制指标调整方案,或由定点医疗机构提出书面申请。

第九条 付费总额控制年终清算。市、区(县)医保局应根据当年基金实际收入支出计划、年度总额控制指标以及指标调整等情况,结合定点医疗机构年度考核有关规定,制定当年医保基金付费总额控制指标清算方案,会同同级财政、卫健部门报同级人民政府同意后执行。

第十条 付费总额控制指标费用结算。区(县)医保局每年年初将各定点医疗机构年度总额控制指标,按月平均分配或参照历年月度医疗费用变动规律进行分配,合理确定月度各定点医疗机构医疗费用的结算指标。各定点医疗机构每月申请结算的医疗费用(扣除违规医疗费用),在月度结算指标之内的,据实足额结算,结余部分可滚存至下月;超出月度结算标准的,超支部分暂缓支付,年终审核后纳入清算方案予以确认。

第十一条 职工补充医疗保险基金、公务员补助的付费总额控制。各定点医疗机构年度职工基本医疗保险统筹基金支付额未超过其年度总额控制指标的,职工补充医疗保险费、公务员补助据实结算;超过其年度总额控制指标的,按照基本医疗保险统筹基金付费总额控制结算办法清算。

第十二条 付费总额控制风险分担和激励机制。付费总额控制风险分担比例可根据年末医疗保险基金收支结余情况实行动态调整,定点医疗机构年度申请结算的医疗费用(扣除违规医疗费用)超出年度总额控制指标10%(含10%)的,超出部分由医保基金按不超过70%的比例予以分担,定点医疗机构承担不低于30%;超出年度总额控制指标10%-30%(含30%)的,超出部分由医保基金按不超过30%的比例予以分担,定点医疗机构承担不低于70%;超出年度总额控制指标30%以上的,超出部分医保基金不再分担,由定点医疗机构全额承担。定点医疗机构申请结算的医疗费用未超年度总额控制指标的,结余指标可留转下年度继续使用。      

第十三条 建立医保服务协议谈判和签订机制。市、区(县)医保局应依照医疗保障、医疗治疗规范等法律法规和有关规章制度,遵循“公开、公平、公正”原则,每年4月底前与本辖区内的定点医疗机构谈判协商,对付费总额控制、项目付费等付费方式和均次住院费用、药品费占比、重复住院率、转诊转院率、住院率等重点指标纳入职工、城乡居民医疗保险服务协议范围,5月底前双方完成医保服务协议签订工作。

第十四条  总额控制管理全程要主动接受纪检监察等部门的监督,同级财政部门要对医保基金预算执行、费用结算及总控费用的核定使用进行监管。

医保部门要建立监管协商通报机制,充分发挥医务人员、行业学(协)会等群体参与医保基金管理,定期向社会公布医保基金运行情况。

加强部门配合,建立医保、财政、卫健部门共同参与的协调工作机制运用综合手段,发挥医疗保险监控作用,确保付费总额控制实施后医疗服务水平不降低、质量有保障。

第十五条 本《办法》由市医疗保障局负责解释。

第十六条 本《办法》自发文之日起施行。