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巴中市医疗保障局关于公开征求《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》(征求意见稿)意见的公告

调查时间: [ 2021-02-02 00:00 ] 至 [ 2021-02-28 00:00 ] 状态: 已结束


 

为维护城乡居民享受医保权益,持续推进医保制度健康发展。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、四川省医疗保障局 四川省财政厅 国家税务总局四川省税务局转发《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》的通知(川医保发〔2020〕14号)要求,结合巴中实际,在充分征求市财政局、市卫健委、市税务局、市民政局、市残联等部门建议意见的基础上,形成了《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》(征求意见稿)。现向社会各界公开征求意见建议。

征求意见时限:即日起至2021年2月28日止。

邮箱:281078345@qq.com   联系电话:0827-5282667;

来信地址:巴中市江北滨河北路中段87号巴中市医疗保障局待遇保障科(收)。

 

附件:《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》(征求意见稿)

 

巴中市医疗保障局

2021年22日

 

 

 

巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法

(征求意见稿)

 

第一章    

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)等规定,结合我市实际,制定本实施办法 。

第二条  城乡居民基本医疗保险遵循以下原则:

(一)坚持量力而行、尽力而为、应保尽保、保障基本;

(二)坚持筹资标准和保障能力与全市经济社会发展水平相适应;

(三)坚持以住院医疗统筹为主,以门诊医疗统筹、大病保险为辅,重点保障城乡居民住院和门诊大病等基本医疗需求;

(四)坚持权利与义务相对应,实行个人缴费和政府补助相结合;

(五)坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(六)坚持统筹协调,实现职工、城乡居民基本医疗保险制度相互转接;

(七)坚持管办分开,实行属地管理。

第三条  城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。

第四条 市医疗保障部门负责全市城乡居民基本医疗保险管理工作。区县医疗保障部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。

第二章  参保范围和对象

第五条  市户籍的城镇和农村居民以及在我市就读的大中专学生,未参加职工医疗保险的,均应依法参加我市城乡居民基本医疗保险,并按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。

市外户籍人员也可参加我市城乡居民基本医疗保险。

第六条  本市行政区域内国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织及与之建立劳动关系的职工不纳入城乡居民基本医疗保险参保范围。

 

第三章  基金筹集及标准

第七条  城乡居民基本医疗保险基金的构成

(一)各级财政补助资金;

(二)参保城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第八条  城乡居民基本医疗保险费筹资标准

城乡居民基本医疗保险费筹资标准按照国家政策规定标准进行筹资。其中个人筹资标准按照国家和省出台的标准由市医疗保障局、市财政局和市税务提出具体方案,报市人民政府审定后执行;财政补助资金由各级财政部门根据政策规定的补助标准和本辖区内参保人数安排补助资金,纳入同级财政年度预算,并按要求及时足额上解到市财政社保基金专户。

第九条 筹集的城乡居民基本医疗保险费,用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金。支付城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用、普通门诊医疗费用和购买城乡居民大病保险等项目支出。普通门诊统筹按城乡居民本年度筹资总额6%预算。

第四章  参保及缴费办理

第十条  乡镇街道社区便民服务中心医保窗口负责城乡居民基本医疗保险缴费人员的参保登记、信息推送、基础信息修正。

第十一条 城乡居民以家庭为单位在户籍所在地参保缴费,通过税务部门提供的缴费渠道缴费,采取“线上为主、线下兜底”的缴费模式进行征收,逐步实现签订扣费协议批量代扣。

 第十二条  新参保城乡居民参保登记时需提供以下任一资料:

(一)城乡居民户口簿原件或复印件(主页和本人页);

(二)二代居民身份证原件或复印件;

城乡居民续保登记时,提供社会保障卡、第二代居民身份证或户口簿均可。

第十三条  城乡居民基本医疗保险个人缴费

(一)城乡居民应于每年城乡居民基本医疗保险费征缴期内一次性缴纳次年度基本医疗保险费。

(二)城镇“三无人员”、农村“五保户”、孤儿、事实无人扶养儿童、困境儿童、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、Ⅲ级以上重性精神病人等特殊人员由其户籍所在地区县民政部门、残联和卫健部门提供相关人员信息资料,参保缴费按相关规定办理。

(三)我市户籍的新生儿,其父母在我市参加医保的,自出生之日起,60天内可享受我市城乡居民医保待遇,超过60天应申报参保登记并缴费,缴费标准不变,自参保缴费之日起享受医保待遇,未参保缴费的不得享受医保待遇;其父母在市外参加医保的,新生儿缴费参加我市城乡居民医保后方可享受医保待遇,出生之日起,60天内参保缴费的,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇,超过60天参保缴费的,缴费标准不变,自参保缴费之日起享受医保待遇,未参保缴费的不得享受医保待遇。

(四)市外务工人员和学生参保。市内全日制大(中)专学生由学校统一组织参保并代收参保费用。市外务工人员和求学的中小学生儿童凭参保地社保或医保部门出具的参保证明,可不参加本市的城乡居民基本医疗保险。无市外参保证明的,应在户籍所在地缴费参加城乡居民基本医疗保险。

(五)军转退役、婚姻迁入、回乡落户的大中专学生和刑满释放等特殊人员,在参保费用征收期内回市落户的,必须在费用征收时间截止前缴费;在参保费用征收时间结束后落户的,应及时申请参保缴费,缴费标准不变,自参保缴费之日起享受医保待遇,未参保缴费的不得享受相应医保待遇。

第五章  医疗保险关系转接

第十四条  职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险关系可相互转接。

(一)参保居民(法定劳动年龄内)需转入职工医疗保险的,

其缴费年限、清算办法和缴费基数等按《巴中市职工市级统筹管理办法》执行。

转入职工医疗保险时,一次性补足转入时城乡居民连续缴费年限与职工差额后,原参加城乡居民基本医疗保险连续缴费年限合并计算为职工医疗保险缴费年限。补缴差额按补缴年限各年度职工医保缴费金额与城乡居民缴费标准之差计算。

转入职工医疗保险时,连续缴费年限距法定退休年龄未达到规定年限的,清算补缴医疗保险费以清算当年职工医疗保险缴费基数,按增长系数7%逐年递增。

转入职工医疗保险并按职工医疗保险政策缴费后,自转入之日起,转入当年180天内享受城乡居民基本医疗保险待遇,180天后享受职工医疗保险待遇。

(二)参保职工失业且享受失业保险待遇期满后,可选择参加城乡居民基本医疗保险,原职工医疗保险连续缴费年限计算为城乡居民基本医疗保险连续缴费年限,从接续参保缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(三)城乡居民、职工医疗保险关系相互转接后,仍保留其原参保缴费记录。其个人账户资金可随参保关系变更转移。

第六章  医疗保险待遇

第十五条  城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用报销和大病保险赔付。待遇支付标准的调整,由市医疗保障局会同市财政局提出具体方案,报市人民政府审定后执行。

第十六条  参保居民住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用和普通门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付,支付范围参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的规定执行。

第十七条  下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)其他不属于基本医疗保险基金支付范围的。

第十八条  城乡居民住院医疗费用报销

(一)参保居民因病治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,扣减住院报销起付标准后按医院等级确定报销比例。

1.城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销起付标准按定点医疗机构等级确定为:市内乡镇卫生院(含地名卫生院,以下相同)和社区卫生服务中心100元、一级医疗机构300元、二级和未定级医疗机构400元、三级医疗机构700元,市外医疗机构1000元。

2.扣减住院报销起付标准后城乡居民住院医疗费用报销比例为:市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)90%、一级医疗机构80%、二级和未定级医疗机构70%、三级医疗机构60%,市外医疗机构50%。

(二)参保居民从本年度起,连续缴费三年且未报销过住院医疗费用的,连续缴费年限每增加一年,报费比例提高1%,提高报销比例最高不超过3%,基本医疗、大病保险和医疗救助等报销费用不超过当次政策范围内费用。连续缴费中断或报销过住院医疗费用的,中断提高报销比例。

(三)一个自然年度累计发生的住院医疗费用(含门诊特殊疾病、生育医疗费用),城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额由市医疗保障局和市财政局根据我市社会经济发展水平提出建议意见,报市政府审定后执行。

(四)参保居民因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入当次住院医疗费用报销。

(五)参保居民因病住院(含二类门诊特殊疾病)治疗发生的乙类药品和部分支付诊疗项目的医疗费用,由个人自负10%后,纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

(六)参保城乡居民发生医疗费用符合国家谈判药品支付规定的,按国家谈判药品支付政策办理。

(七)高值药品和耗材实行限价支付。

第十九条  城乡居民生育医疗费用待遇

参保居民在基本医疗保险待遇期内,因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围,实行限额结算:顺产1000元、剖宫产(难产)2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加200元。

因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用,按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

第二十条  城乡居民门诊特殊疾病医疗费用待遇

参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分为一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病。一类门诊特殊疾病医疗费用分病种实行限额结算,二类门诊特殊疾病医疗费用按比例报销。

(一)一类门诊特殊疾病共有23种病种。其中限额结算标准600元有7种,分别为:糖尿病、原发性高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、癫痫、甲状腺功能亢进或减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎;限额结算标准800元有8种,分别为:帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病(含支架植入后和心脏瓣膜手术后抗凝治疗)、风湿性心脏瓣膜病、II期及以上矽肺病、因疾病引起的瘫痪、阿尔海默氏综合征、慢性阻塞性肺炎;限额结算标准1500元有8种,分别为:再生障碍性贫血、精神病稳定期(抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症)、肝硬化、慢性肾脏病(慢性肾功能衰竭药物治疗器、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病)、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病(含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

患有两种及以上一类门诊特殊疾病的,其治疗药品均可纳入报销,按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。

(二)二类门诊特殊疾病共计13种病种。参保城乡居民患有二类门诊特殊疾病,门诊治疗本病发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后,由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。二类门诊特殊疾病病种分别为:恶性肿瘤(癌症)治疗、肾功能衰竭透析治疗、器官或骨髓移植术后抗免疫排斥药物治疗、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变病、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合症、原发性生长激素缺乏症。

(三)患有门诊特殊疾病的参保居民,向户籍所在地街道(乡镇)、社区便民服务中心医保窗口提交申报资料,经医疗保障经办机构组织专家认定后,享受门诊特殊疾病医疗待遇。

(四)门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年,期满后重新评审认定。

第二十一条  城乡居民普通门诊医疗费用待遇

城乡居民普通门诊实行定点服务,按区县参保人数实行总额预算。在市内乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及实行基本药物制度管理的村卫生室发生的普通门诊费用,符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的实行单次结算,由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销50%,一个自然年度内累计最高支付限额为150元/人。

乡镇卫生院(含村卫生室)和社区卫生服务中心在总额预算内按月申报结算。

第二十二条 一般诊疗费使用规定

已实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)和村卫生室(站)发生的一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本和家庭医生签约服务费)纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围,按城乡居民参保人数实行总额控制。已实施基本药物制度管理的村卫生室(站)发生的一般诊疗费实行分级管理。一般诊疗费标准25元/人(其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心15元/人,村卫生室10元/人)。一般诊疗费标准调整由市医疗保障局会同市卫生健康委、市财政局提出具体方案,报市人民政府审定后执行。

第二十三条  对使用中医非药物疗法、中药治疗的,其医疗费用报销比例提高5%。对使用国家基本药物的,其医疗费用报销比例提高5%。

第二十四条  提高城乡居民重大疾病医疗保障水平,逐步完善城乡居民医疗救助制度,参保城乡居民中医疗救助对象发生符合城乡居民基本保险支付范围的医疗费用经基本医疗和大病保险等保障后,给予一定比例的医疗救助。

第七章  城乡居民大病保险

第二十五条  城乡居民大病保险由市医疗保障局作为招标人,通过公开招标由中标商业保险机构承办。市医疗保障经办机构统一向承办城乡居民大病保险的商业保险机构投保,为参保居民建立大病保险,所需资金在城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支,个人不缴费。

第二十六条  城乡居民大病保险起付线为以上一年度城乡居民人均可支配收入的50%,政策范围内支付比例提高到60%。一个自然年度内,参保居民累计个人自付的政策范围内住院(含二类门诊特殊疾病)医疗费用超过起付线部分,由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段进行赔付。

城镇“三无”人员、农村“五保户”、事实无人扶养儿童、困境儿童、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、Ⅲ级及以上重性精神病人等特殊人员,赔付比例提高5%。

第二十七条  市医疗保障经办机构与承办城乡居民大病保险的商业保险机构按年度签订保险合同,明确双方的权利和义务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构建立信息披露制度,接受社会监督。

第八章  医疗服务及费用结算管理

第二十八条  城乡居民基本医疗保险实行医药机构服务协议管理。医疗保障部门对纳入协议管理的医药机构依法监督管理。

第二十九条  市、区县医疗保经办机构与协议管理医药机构按年度签订医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。各协议管理医药机构严格按照医疗保障服务协议履行医疗服务行为。

第三十条  国家、省规定应使用基本药物的协议管理医疗机构,使用的药品品种超过国家、省规定的基本药物品种的医疗费用,城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十一条  建立双向转诊转院制度。参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的,由所住定点医疗机构按照分级诊疗政策规定办理(危重抢救病人除外)。

第三十二条  建立市外就医备案制度。在异地居住或市外务工的参保居民,因病需在居住地或务工所在地协议管理医疗机构住院治疗的,出院结算前应向参保地医疗保障经办机构申报备案。

第三十三条 参保居民因病在市内协议管理医药机构治疗购药,发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由协议管理医药机构负责即时结算;在市外治疗发生的医药费用,应通过异地就医结算系统实行即时结算;确实不能实现异地就医即时结算的,由个人全额垫付,凭结算专用票据等原始资料到区县医疗保障经办机构申请结算。

城乡居民大病保险、医疗救助与基本医疗保险实行市内定点医疗机构“一站式”即时结算;逐步推广市外“一站式”即时结算服务。

参保患者个人全额垫付的住院医疗费用,应当及时申报结算,未及时结算的,应在次年6月底前向参保地医疗保障经办机构申报结算(不可抗力因素除外),逾期不予结算。

纳入协议管理医药机构应按月向所属地医疗保障经办机构申报结算应由医疗保险基金支付的医药费用。

第三十四条  城乡居民基本医疗保险基金实行付费总额控制管理。推行DRG付费、病种付费、项目付费、床日付费等多种付费方式相结合的城乡居民基本医疗保险基金支付结算办法。

第九章  基金管理和监督

第三十五条  城乡居民基本医疗保险基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制,编制年度基金预算,保证基金当期收支平衡,略有结余。

第三十六条  城乡居民基本医疗保险基金收支计划编制和调整

(一)基金收支计划编制。区县城乡居民基本医疗保险基金年度收支计划,由市医疗保障局、市财政局和市税务局根据年度基金预算和省下达的目标任务编制,经市医疗保障局、市财政局和市税务局审核,报市人民政府批准后,由市财政局、市医疗保障局和市税务局印发,各医疗保险经办机构具体执行。

各区县根据市医疗保障局、市财政局和市税务局级下达的医保基金收支计划,按基金收支平衡和付费总额控制原则,将基金收入计划分解到各乡镇人民政府、街道办事处;将基金支出计划分解到各协议管理医疗机构,经同级人民政府批准后,报市医疗保障局、市财政局和市税务局备案。

(二)基金收支计划调整。城乡居民基本医疗保险基金收入根据当年参保人数和各级财政补助据实调整;城乡居民基本医疗保险基金支出超过年度支出计划的,由市医疗保障局、市财政局、市税务局根据当期基金收支及结余情况、当年人均统筹基金支出水平和支出总额提出调整建议,报市人民政府批准后由市医疗保障局、市财政局和市税务局印发执行。

支出计划调整后仍然超支的,超支部分由同级财政补齐。

支出计划当期结余的,可结转下年度继续使用。

未完成当年征收任务的,其缺口部分由同级财政补齐。未完成当年征收任务且基金支付超支出计划的,超支部分由同级财政全额补齐。

三十七条  城乡居民基本医疗保险费征收和基金缴存、划拨

(一)城乡居民基本医疗保险费按属地管理原则,由同级税务部门负责征收(财政代缴费除外)。

(二)税务部门征收的城乡居民基本医疗保险费应及时上解国库,并由国库部门按规定及时划拨到市财政“社会保险基金财政专户”

第三十八条  城乡居民基本医疗保险财政补助资金的结算和预拨。城乡居民基本医疗保险中央、省财政年度补助资金由市财政局和市医疗保障局负责向省财政厅和省医疗保障局申请结算。市、区县财政补助资金由医疗保障局负责向同级财政部门申请结算划拨。

第三十九条  城乡居民基本医疗保险基金监督

(一)城乡居民基本医疗保险、医疗救助等医疗保障基金,纳入市、区县财政专户统一管理,实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式,任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。

(二)市、区县医疗保障部门应建立健全内控制度,按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算报表及分析。

(三)市、区县医疗保障局和财政局定期或不定期对城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况以及医疗保障经办机构与经办城乡居民大病保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查,确保基金安全。

第四十条  建立城乡居民基本医疗保险协议管理的医药机构考核制度,由市、区县医疗保障局和医疗保障经办机构对协议管理医药机构执行医疗保障政策和履行医疗保障服务协议等情况进行年度考核。

第四十一条  建立审计稽核制度。市医疗保障局负责对市、区县医疗保障经办机构执行城乡居民基金收支预(决)算、基金运行等情况进行内部审计;市、区县医疗保障经办机构对协议管理医药机构发生的医药费用实行动态管理、实时监控,并按《社会保险稽核办法》进行稽核。

第四十二条  医疗保障部门及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,协议管理医药机构及其工作人员、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的,按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

第十章 组织管理

第四十三条  各区县人民政府和各乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内城乡居民基本医疗保障统筹协调工作,实行目标管理。各级医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保障政策宣传,建立全市统一的城乡居民医疗保障信息管理系统,确保参保权益记录和医疗保障待遇等工作落到实处;税务部门负责全市城乡居民基本医疗保险个人筹资政策宣传、费用征缴以及与医保部门共同做好参保扩面等工作,确保征收金额与征缴人数相符;卫生健康部门负责规范各级医疗机构医疗服务行为,落实分级诊疗和“一站式”结算等工作;财政部门负责城乡居民基本医疗保险政府补助资金的筹集、划拨和基金的监督管理;民政部门、退役军人事务管理部门、残联等部门负责对城镇“三无人员”、农村“五保户”、孤儿、事实无人扶养儿童、困境儿童、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员个人缴费的补助工作;乡镇(街道)和社区便民服务中心医保结算窗口负责办理城乡居民参保登记、信息查询及政策咨询等工作。

第四十四条  城乡居民基本医疗保险专项业务经费由市、区县财政部门按上年度城乡居民个人缴纳医疗保险费总额的2%纳入同级财政预算。

第十一章 附 则

第四十五条  本办法由市医疗保障局责解释。

第四十六条  本办法2021年X月X日起施行。《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》(巴府办发〔2015〕62号)同时废止。