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巴中市医疗保障局 关于公开征求《巴中市基本医疗保险付费总 额控制实施办法(征求意见稿)》意见的 公告

调查时间: [ 2022-05-09 00:00 ] 至 [ 2022-06-09 00:00 ] 状态: 已结束

 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中办发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)、《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)等规定,结合巴中实际,在充分调研论证基础上,组织起草了《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(征求意见稿)》,现向社会各界公开征求修改意见。

 

征求意见时限:即日起至2022年6月9日止

邮箱:931243252@qq.com  ;联系电话:0827-5266053

来信地址:巴中市江北滨河北路中段87号巴中市医疗保障局医疗监管科收。


附件:《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(征求意见稿)》

 

巴中市医疗保障局

2022年5月9日

 

附件

巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(征求意见稿)

 

第一章 总 则

第一条 为进一步加强基本医疗保险基金预算管理,深化基本医疗保险支付方式改革,保障广大参保人员基本医疗权益,促进基本医疗保险制度健康可持续发展,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中办发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)、《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)等规定,结合巴中实际,制定本办法。

第二条 本《办法》所称基本医疗保险付费总额控制(以下简称“总额控制”)是指,医疗保障部门根据年度基本医疗保险基金收支预算,对全市定点医疗机构付费(职工、居民住院医疗费用)实行总额控制管理的支付方式,职工、城乡居民生育保险费用和其他费用按相关规定和协议约定单独支付。

参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行,不受总额控制的影响。

第三条 总额控制管理遵循以下原则:

一是保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”,不断提高基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进分级诊疗和医疗卫生资源合理有效利用,筑牢保障底线。

二是科学合理。总额控制目标坚持以定点医疗机构历史费用数据和医保基金预算为基础,统筹考虑医疗成本上涨、医保基金和医疗服务变动等情况,科学测算,合理确定。

三是公开透明。建立健全医疗保障经办机构与定点医疗机构间公开平等谈判协商机制。总额控制管理程序公开透明,并按规定向定点医疗机构、相关部门和社会公开,主动接受监督。

四是激励约束。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

五是统分结合。总额控制管理实行全市统筹与分级管理相结合。全市统筹制定总控管理方案并确定市、县(区)(含“经开区”、下同)两级总控管理指标,各县(区)区结合本县(区)实际对各定点医疗机构实施总额控制管理。

六是深化改革。坚持总额控制管理下按病种、按人头、按床日等多元复合支付方式相结合的医保支付方式改革方向,重点推动按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费方式改革。

第四条  市医疗保障局负责全市总额控制管理工作。市卫生健康委负责医疗机构和医务人员医疗服务行为的监督和管理,督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制。市财政局会同市医保局做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作,加强对医疗保障经办机构预算执行的监督。

各县(区)医疗保障部门负责辖区内总额控制管理工作。

各级医疗保障经办机构负责全市总额控制管理的具体实施工作,制定完善经办流程、年度稽核办法,对辖区定点医疗机构执行总额控制管理情况进行稽核监管和考核。市医疗保障经办机构应当加强对各县(区)医疗保障经办机构实施总额控制管理工作的指导。

第二章  总额控制管理目标

第五条  市医疗保障部门根据年度基金预算,扣除异地就医、个人账户、门诊统筹、一般诊疗费用、慢特病费用、大病保险支出、“两病”门诊费用、生育保险费用等费用,统筹考虑各类支出风险,分职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种分别测算确定全市所有定点医疗机构年度总额控制管理总目标。

第六条  市医疗保障部门根据全市所有定点医疗机构年度总额控制管理总目标,结合区域医疗资源的分布和上两年全市职工、城乡居民市域内住院平均发生的政策范围内费用占比情况等因素合理测算确定市本级直接结算定点医疗机构和各县(区)定点医疗机构年度总额控制管理指标(以下简称“区域总额指标”)。

市内DRG付费医院按照DRG付费改革实施细则实行单独总控管理。 

第七条  区域总额指标测算。

(一)市本级(职工、居民)区域总额指标=市本级直接结算定点医疗机构上两年(全市职工、居民)平均实际发生的政策范围内住院费用÷全市所有定点医疗机构上两年(全市职工、居民)平均实际发生的政策范围内住院费用×全市所有定点医疗机构年度总额控制管理总目标。

(二)县(区)(职工、居民)区域总额指标=县(区)所有定点医疗机构上两年(全市职工、居民)平均实际发生的政策范围内住院费用÷全市所有定点医疗机构上两年(全市职工、居民)平均实际发生的政策范围内住院费用×全市所有定点医疗机构年度总额控制管理总目标。

第三章  定点医疗机构总额控制管理指标

第八条  市、县(区)医疗保障经办机构根据年度区域总额指标,结合本级(本辖区)各定点医疗机构近三年参保人员住院人次、次均住院费用、医疗机构等级、医保违规情形等实际情况,综合考虑政策调整、新增定点医疗机构、合理超支分担等风险因素,在预留不高于10%风险储备金后,科学合理测算确定本级(本辖区)各定点医疗机构年度总额控制管理指标。

第九条  各定点医疗机构年度总额控制管理指标测算方法。

总控指标测算公式:总额控制指标=A×(1+B+N)×R。其中,A为当年度总额核定基数,B为上浮系数,N影响因素之和,R为预算调整系数。

A核定方法:定点医疗机构前三年度实际发生的全市职工、居民统筹基金清算数(参保人员住院实际发生应由医保基金支付的)的20%、30%、50%之和(扣减违规费用)。

新增定点医疗机构前三年不下达总控指标,其发生的住院次均费用低于辖区内同类同级别定点医疗机构平均次均费用的,据实结算;次均费用高于同类同级别医疗机构平均次均费用的,参照同类同级别医疗机构平均次均费用结算。

B核定方法:依据年度区域总额指标分配情况,同时考虑当年物价上涨因素合理确定上浮系数指标,总控上浮系数原则上不得超过当年区域总额指标增长率。

N核定方法:

1.医院等级变化:医疗机构升降一个级别,下年影响因素增减3%;同级别内医疗机构升降一个等次,下年影响因素增减1.5%;医疗机构等级升降,收费标准和医保报销标准未作调整的,下年度影响因素不作调整。

2.服务能力变动:

卫生技术人员变动,以医疗机构卫生技术人员变动率为依据,每增减1%,下年度影响因素增减0.1%,增减幅度不超过±3%;

出院人次增长比,以上年度出院人次同比增减幅度为依据,每增减5%,影响因素增减1%,最大值不超过±3%。

3.次均住院费用控制率:以市内上年度同级别医疗机构的平均次均费用为基数,每增减1%,当年影响因素减增加1%,增减幅度不超过±5%。

4.严重违规:医疗机构上年度医院、科室、医生暂停服务协议1次,三级医疗机构当年影响因素减少2%、0.4%、0.2%;二级医疗机构当年影响因素减少4%、0.8%、0.4%;一级及无等级医疗机构当年影响因素减少6%、1.2%、0.6%。

5.《巴中市医疗保障定点医疗机构服务协议》“管控指标”,由医疗保障经办机构与定点医疗机构协商谈判确定,可与总额控制指标挂钩。

R(预算调整系数):若上述计数所得本级定点医疗机构总控分配指标合计超出年度区域总控指标时,以不超过年度区域总控指标为准,统一按调整系数R折算确定(R=年度区域总额指标÷上述方法计算所得的各协议管理定点医疗机构总控分配指标合计)。

紧密型县域医共体医院,分开测算、合并计算,实行“一个总额付费”。

第四章  总额控制的结算与清算

第十条 付费总额控制指标基金划拨。市医疗保障部门原则上在每年一季度测算确定全市年度总额控制管理总目标和区域总额指标,并将区域指标按月平均分配,在每月10日前向市、县(区)医疗保障经办机构划拨月度区域总额控制指标基金。

第十一条 付费总额控制指标费用结算。市、县(区)医疗保障经办机构原则上在每年一季度测算确定本辖区各定点医疗机构年度总额控制指标,并按月平均分配确定月度各定点医疗机构医疗费用的结算指标,实行“逐月预付、按月结算、年终清算”。年度总控指标未下达时,暂按上年度月控制指标执行,总控指标确定后,按新的指标进行二次结算,其差额纳入当月结算处理。

定点医疗机构每月申请结算的医疗费用(扣除违规医疗费用),在月控指标之内的,据实足额结算,结余部分可滚存至下月使用;超出月控指标的,超支部分暂缓支付,年终审核后纳入清算方案予以确认。

第十二条 付费总额控制年终清算。市、县(区)医疗保障经办机构应根据当年基金支出计划、年度总额控制指标以及指标调整等情况,结合定点医疗机构年度考核有关规定,制定当年医保基金付费总额控制指标清算方案,进行年终清算。

第十三条 付费总额控制激励约束机制。为激励定点医疗机构加强管理、提高服务质量和合理使用医保基金,建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

结余留用。定点医疗机构申请结算的医疗费用未超年度总额控制指标的,以审核后的实际支付额作为执行额,结余指标可留转下年度继续使用。      

合理超支分担。定点医疗机构年度申请结算的医疗费用(以审核后的实际额为准)超出年度总额控制指标的,对超支额进行分段超支分担。

定点医疗机构超总控指标在10%(含10%)以内的,医疗机构承担30%,医保基金承担70%;

定点医疗机构超总额控制指标在10%-30%(含30%)部分的,医疗机构承担70%,医保基金承担30%;

定点医疗机构超总额控制指标30%以上的,超出部分医保基金不再分担。

合理超支分担费用不得超过预留风险储备金。若超过预留风险储备金,统一参照“预算调整系数R” 计算方法折算确定。     

第十四条  付费总额控制指标调整。凡出现以下情况之一的,可对定点医疗机构付费总额控制指标进行调整。

1.医保政策调整对医疗费用影响较大的;

2.医疗服务价格发生重大调整的;

3.医疗机构服务能力发生重大变化的;

4.医疗机构因管理不规范或违规等行为而暂停或终止服务协议的;

5.其他需要调整的情形。

第五章  监督管理

第十五条 建立医保服务协议协商谈判机制。医疗保障经办机构在总额控制管理指标分配、调整和年终清算方案制定过程中,应当加强与定点医疗机构的沟通协商,并向定点医疗机构公开年度医保基金收支预算,确保医保基金总额预算管理工作公开透明。市、县(区)医疗保障经办机构和相关定点医疗机构应当依照医疗保障、诊疗规范等法律法规和有关规章制度,遵循“公开、公平、公正”原则,原则上在每年4月底前谈判协商,将付费总额控制、项目付费、DRG付费等付费方式和次均住院费用等重点指标纳入医疗保障服务协议范围,5月底前双方完成医保服务协议签订工作。

第十六条 各级医疗保障经办机构拟定的年度医保基金总额控制指标方案、清算方案,应报请同级医保行政部门审定后执行。县(区)医疗保障经办机构应将当地总额管理指标方案、清算方案及执行情况报市医疗保障经办机构备案。

第十七条  医疗保障经办机构要加强对协议管理定点医疗机构的日常管理、费用审核和年度考核。要定期监测各项指标异常变化情况,积极防范实施总额控制管理后定点医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为。

第十八条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用管控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医保基金收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

第十九条  总额控制管理全程接受纪检监察、财政、审计等部门的监督。

第二十条 本《办法》由巴中市医疗保障局负责解释。

第二十一条 本《办法》自发文之日起施行,有效期5年。

 

 

 

调查结果
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