巴中市医疗保障局关于征求《巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》修改意见的公告

各位网民：

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊医疗保障问题，根据《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）精神，结合我市实际，我局代市政府起草了《巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》。前期已通过书面、座谈等形式征求了各县（区）人民政府，市级有关部门，全市医疗保障系统意见。

为提高规范性文件质量，确保我市医疗保障政策制定科学、合理、规范，现将《巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》面向社会公开征求意见建议，广泛听取社会各界的意见，凝聚民智。从即日起至2022年9月22日，欢迎社会各界提出宝贵意见和建议，意见建议请说明具体理由。可通过电话、电子邮箱、函件等方式反馈，来信请注明“门诊共济保障意见建议”字样，留下联系方式。

联系电话：0827-5282667； 电子邮箱：236644098@qq.com；  

通信地址：巴中市江北滨河北路中段（巴中市医疗保障局待遇保障科收）。

 

附件：巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）

 

 

巴中市医疗保障局

2022年8月22日

 

 

 

巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）

 

第一章　总　则

第一条　为进一步健全统筹共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工医疗费用负担，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）等文件要求，结合实际，制定本实施细则。

第二条　坚持保障基本、既尽力而为、又量力而行；坚持公平适度、统筹共济，保障能力与经济社会发展水平相适应；坚持权利义务对等，确保制度更公平、基金更可持续。

第三条　本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊费用统筹（简称“门诊统筹”）保障，高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障，门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）保障。

第四条　本实施细则适用于参加本市职工医保的人员（以下简称参保人员）。

第五条　市医保局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局结合自身工作职责，共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范、打击欺诈骗保等各项工作。市、县（区）两级医保经办机构负责职工医保门诊共济保障工作的具体业务经办。

第二章　个人账户管理

第六条　在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度标准为本市上年度平均基本养老金的2.5％。

参保人员达到法定退休年龄且达到我市规定的基本医疗保险最低缴费年限的，从办理退休手续次月起按退休人员政策计入个人账户。参保人员达到法定退休年龄时未达到我市规定的基本医疗保险最低缴费年限，选择继续按月缴纳基本医疗保险费的，按在职人员政策计入个人账户。

第七条　个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的下列费用：

（一）在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

（二）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

（三）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（四）参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险等与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

第八条　符合下列情形之一的，个人账户资金可一次性支付给本人或法定继承人：

（一）参保人员自愿终止职工基本医疗保险关系的；

（二）参保人员死亡的。

第九条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第三章　门诊共济保障待遇

第十条　参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工门诊统筹待遇。

第十一条　职工门诊统筹基金支付范围按照职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围（以下简称医保目录）和四川省医用耗材、民族药、中药饮片、医院制剂以及医疗服务价格等相关政策执行。

第十二条　门诊统筹不予支付的范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）法律法规及政策规定的其他情形。

第十三条　职工门诊统筹待遇标准。参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，年度起付线以上、最高支付限额以内的部分按比例报销。一个自然年度内累计计算起付线和最高支付限额。

（一）起付标准：在职职工起付线200元/年，退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）起付线150元/年。

（二）报销比例：三级定点医疗机构和定点零售药店50％，二级及以下定点医疗机构60％。退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）在上述相应支付比例基础上提高10％。

（三）支付限额：在职职工支付限额为800元，退休人员支付限额为1000元。

第十四条　参加职工补充医疗保险的职工因门诊治疗发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医药费用，经职工基本医疗保险统筹基金支付后，纳入补充医疗保险（包括公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助）支付范围。

（一）公务员医疗补助待遇标准：享受公务员医疗待遇补助的人员门诊治疗发生的政策范围内个人自付的普通门诊医药费用，经职工基本医疗保险统筹基金支付后，剩余部分由公务员医疗补助基金报销60%，一个自然年度内最高支付限额700元。

（二）职工大额医疗费用补助标准：职工大额医疗费用补助参保人员门诊治疗发生的政策范围内个人自付普通门诊医药费用，经职工基本医疗保险统筹基金和公务员医疗补助基金支付后，剩余部分由职工大额医疗费用补助基金报销70%，一个自然年度内最高支付限额600元。

第十五条　参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病患者，纳入“两病”门诊用药保障范围，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与我市城乡居民“两病”用药保障一致。

参保人员在定点医疗机构门诊发生的“两病”政策范围内药品费用，不设起付线，统筹基金按50%比例支付，年度最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高支付限额500元。

第十六条　职工门诊慢特病保障待遇。符合门诊慢特病认定标准的参保人员经认定后享受门诊慢特病待遇，按照我市现行政策执行。

第十七条　参保人员按“两病”门诊用药保障或门诊慢特病保障、门诊统筹的顺序享受门诊共济保障待遇。

（一）“两病”门诊用药保障与门诊慢特病保障待遇不得重复享受。“两病”患者符合纳入“两病”保障的，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行我市门诊慢特病政策。

（二）参保人员享受“两病”门诊用药保障和“一类”门诊慢特病保障待遇后，政策范围内的剩余部分，纳入门诊统筹保障支付范围。

（三）参保人员享受“二类”门诊慢特病保障待遇，发生的符合认定病种诊疗范围的费用按照《巴中市职工医疗保险实施办法》规定报销，不纳入职工门诊统筹保障支付范围。

第四章   经办服务

第十八条  参保人员在市内门诊统筹定点医药机构和市外开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构门诊就医、购药的，凭本人医保凭证在定点医药机构实行即时结算。

（一）应由个人负担的费用由个人与定点医药机构结算，应由统筹基金等支付的，由经办机构与定点医药机构结算。

（二）未能实现直接结算的，由个人全额垫付，原则上应在费用发生起至次年6月底前凭身份证复印件、医保凭证、医药费用发票原件、费用明细清单（盖章）、检查报告单、治疗单等原始资料到参保地医保经办机构办理结算。

第十九条　定点医药机构应实时将医药费用信息上传医保信息系统，并按月向医疗保障经办机构申报结算。医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算。

第二十条　医疗保障部门依托全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，实现职工跨省异地就医普通门诊费用直接结算。

第二十一条　职工医保门诊共济保障定点医药机构实行协议管理。逐步将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入普通门诊费用统筹保障范围。

第二十二条　定点医药机构应当建立流转处方管理、药品进销存台账管理、财务核算账目管理、档案资料管理等相关制度，优化结算程序，配备医保管理人员，与医疗保障经办机构共同做好医保服务工作。对参保人员的医疗保险费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保障经办机构上传参保人员医疗保险费用等有关信息和定期报告流转处方、药品进销存台账、财务核算账目执行情况。

第二十三条　医保经办机构、定点医药机构按照“国家医疗保障信息平台电子处方中心技术规范”标准，开展医保电子处方业务服务。

第五章　监督管理

第二十四条　医疗保障经办机构应当健全医保定点医药机构服务协议管理，将优先使用医保集采药品、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求纳入协议管理内容，强化协议条款及指标约束作用，健全医保监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。

第二十五条　医疗保障经办机构应当建立健全内控制度、完善岗位责任及风险防控机制。加强内部稽核工作，按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算报表及分析，确保基金安全。

第二十六条　医疗保障部门应当加强对医保经办机构和定点医药机构遵守医保法律法规和政策情况进行监督和管理，强化医保大数据智能监控，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。

第二十七条  卫生健康部门应完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗，加强处方监管，规范诊疗行为，配合医疗保障部门开展门诊处方流转工作，为参保人员提供优质高效的门诊服务。

第二十八条　市场监管部门应规范定点医药机构经营行为，配合开展门诊处方流转工作，维护参保人员购药合法权益。

第二十九条　各部门要认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，切实发挥多部门协同监管作用，建立健全打击欺诈骗保联席会议制度，在监管中发现的问题，按照职能职责由有关部门按照法律法规及时处理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，确保基金安全高效、合理使用。

第六章　附　则

第三十条　根据我市经济社会发展、医疗技术发展和基金运行情况，职工门诊统筹基金支付比例、政策范围内统筹基金最高支付限额、个人账户等，由市医保局会同市财政局适时调整。

第三十一条　以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

第三十二条　本实施细则自**年**月**日起施行，有效期5年。

《巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》起草说明.doc