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《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》政策解读

发布日期:2020-09-28 11:47 文章来源:巴中市医保局 


为进一步深化医保付费方式改革,确保医保付费总额控制工作顺利开展,制定《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》。

一、政策依据

《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)要求:“加强医保基金预算管理和总额控制。完善与预算管理相适应的总额控制办法,健全医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制,提高总额控制指标的科学性、合理性。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。完善与总额控制相适应的考核评价体系,并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。”

     二、《实施办法》主要内容

(一)明确付费总额控制的基本原则。一是坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则,充分保障参保人员基本医疗需求的基础上,有力有序促进医疗卫生资源合理有效利用,最大限度控制医疗费用不合理增长。二是坚持以定点医药机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础,统筹考虑当年医疗成本和医保基金、医疗服务变动等情况,严格遵循医保基金预算收支管理要求,合理确定本辖区定点医疗机构当年总额控制指标。

(二)明确付费总额控制测算办法。

付费总额控制是以市政府下达的年度收支计划为标准,市、区(县)医保局依据市政府下达的年度职工、城乡居民

基本医疗保险统筹基金支出计划,结合本级近三年参保人员医疗费用支付的实际情况,综合考虑一、二类门诊特殊疾病和儿童先心病等20种重大疾病医疗费用统筹基金支付额、异地居住人员、转诊转院人员住院医疗费用统筹基金支付额、门(急)诊、抢救医疗费用统筹基金支付额,以及当年新增定点医疗机构等其它因素发生医疗费用统筹基金支付额,合理确定本级定点医疗机构当年职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额指标。

付费总额控制指标测算方法。市、区(县)医保局根据本级定点医疗机构当年职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付总额,结合本级各定点医疗机构近三年参保人员住院人次、均次住院费用、疾病构成、医疗机构等级的实际情况,综合考虑病人增长人次及次均住院增长率等因素,制定本级定点医疗机构职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金年度总额控制指标(年度总额控制指标增长率原则上不得超过当年预算支出增长率),报同级人民政府同意后执行。具体方法为:总额控制指标=A×(1+B%+N%)。其中,A为当年度总额核定基数,B为上浮系数,N为调整系数。

(三)明确付费总额控制管理。一是纳入协议管理,付费总额控制指标年初签订到各级医保经办机构与各定点医疗机构医保服务协议中,付费总额控制指标金额由市医保局按月划拨到各县(区)医保局,各县(区)医保局根据协议按月清算、及时结算给定点医疗机构。二是建立付费总额控制风险分担和激励机制。付费总额控制风险分担比例可根据年末医疗保险基金收支结余情况实行动态调整,定点医疗机构年度申请结算的医疗费用(扣除违规医疗费用)超出年度总额控制指标10%(含10%)的,超出部分由医保基金按不超过70%的比例予以分担,定点医疗机构承担不低于30%;超出年度总额控制指标10%-30%(含30%)的,超出部分由医保基金按不超过30%的比例予以分担,定点医疗机构承担不低于70%;超出年度总额控制指标30%以上的,超出部分医保基金不予支付,由定点医疗机构全额承担。定点医疗机构申请结算的医疗费用未超年度总额控制指标的,结余指标可留转下年度继续使用。      

     三、《实施办法》实施时间

 《实施办法》2020年6月8日起施行,有效期一年。

 

 

 

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