《巴中市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施细则》政策解释

政策解读：《巴中市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施细则》

一、出台背景

高血压、糖尿病（以下简称“两病”）是最常见的慢性病，据测算，城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。2019年9月份，国家医保局、财政厅、卫生健康委、药监局出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号），提出按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制。根据省医保局、省财政厅、省卫健委、省药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（川医保规﹝2019﹞1号）精神，结合我市实际，市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局制定出台了《巴中市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施细则》（巴医保发〔2019〕44号）。

二、主要内容

（一）定保障对象。参加城乡居民基本医疗保险中的“两病”患者采取药物治疗但未达到门诊特殊疾病认定标准的。特别说明：达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者，按我市相关政策享受慢性病门诊保障待遇，继续执行现有的慢性病门诊保障政策，不再重复享受本实施细则规定的门诊待遇。

（二）定认定机构。“两病”认定机构为二级及以上定点公立医疗机构。

（三）定认定资料。门诊检查报告和诊断证明或出院病情证明书。

（四）定认定依据。“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。

（五）定治疗药物。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。

（六）定报销原则。“两病”门诊用药报销不设起付线，对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金报销比例为50％。

（七）定限额标准。高血压最高支付限额为200元/人/年，糖尿病最高支付限额为300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算为500元/人/年。

通过建立完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

三、定点服务管理

各定点基层医疗机构要加强对医务人员医疗保险政策、规定的宣传教育工作，合理用药、规范收费，提高医疗服务质量，增强费用节约意识。要开通方便门诊，保障参保人员日常用药需求；要加强签约服务管理，做好“两病”参保人员跟踪服务，切实提高疾病知晓率、治疗率和控制率。“两病”门诊用药实行即时结算管理，患者个人只需支付个人承担的药品费用。

四、下步工作

(一)加强政策宣传。广泛开展政策宣传,利用城乡居民医保征收工作契机,在各种会议上,对“两病"工作动员，安排,落实;组织专班深入村社,加强“两病”政策的讲解,把党和政府的惠民政策送到人民手上,享受到政府红利。

(二)严格基金管理。严格“两病”对象的认定和基金支出管理,定期分析排查基金运行风险,适时向社会公示基金使用情况,确保基金管理使用阳光透明、高效合理。涉及违规行为的，将按相关规定进行处理，涉及违法及欺诈骗保行为的，移送司法机关处理。

(三)优化流程。缩短审核时间,实现一次性办结,提高服务效能,对工作发现的问题,及时研究方案,并制订相应整改措施。

巴中市医疗保障局

2021年6月23日