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《巴中市城乡居民大病保险实施办法》政策解读

发布日期:2021-12-12 17:11 

政策法规:《巴中市城乡居民大病保险实施办法》


一、修订背景

为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》(巴府办发〔2021〕17号)等文件精神,结合巴中实际,巴中市医疗保障局会同巴中市财政局等部门联合制定了《巴中市城乡居民大病保险实施办法》,全面落实大病保险普惠待遇政策,增强大病保险减负功能,建立完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策。

二、基本原则

(一)以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

(二)政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

(三)统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,形成保障合力。

(四)稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作,实现大病保险稳健运行和可持续发展。

三、主要内容

《巴中市城乡居民大病保险实施办法》(以下简称《实施办法》)共六章二十八条,主要包括总则、筹资机制、待遇支付、承办服务、监督管理、附则基等九个方面内容。

第一章总则。主要对《实施办法》制定依据、遵循原则、参保范围、监管部门等进行了明确。

第二章筹资机制。主要对筹资标准、资金来源、筹资标准调整进行了明确。

第三章待遇支付。主要对城乡居民支付范围、支付标准、保险期限等内容进行了明确。

第四章承办服务。主要对承办机构产生方式、招标管理、合同管理、承办服务、结算期限等内容进行了明确。

第五章监督管理。主要对部门监督管理职责、基金监管、争议争决等内容进行了明确。

第六章附则。明确本《实施办法》自2022年1月1日起施行,实施期间,国家、省对大病保险政策作出调整的,按照国家、省调整后的政策执行。

四、征求意见

《实施办法》通过书面函件、网站征集、座谈会等形式征求了市、县(区)有关单位(部门)和部分人大代表、政协委员、医疗机构及群众代表的意见,按要求开展了合法性审查等法定程序。

五、主要内容解读

(一)大病保险参保人员:参加我市城乡居民基本医疗

保险的人员全部纳入我市城乡居民大病保险范围。

(二)大病保险缴费标准:参保城乡居民个人不缴费,大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支。

(三)大病保险保障范围:城乡居民医保参保人员在保险期限内患大病发生高额医疗费用,个人负担的合规医疗费用经基本医疗保险支付后,由大病保险给予进一步保障。

    (四)大病保险支付范围:按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和四川省医用耗材、民族药、中药饮片、医院制剂以及巴中市医疗服务价格等目录和相关政策执行。

(五)大病保险不纳入支付范围:到非医保定点医药机构就医、购药的费用;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;体育健身、养身保健消费、健康体检;法律法规及政策规定的其他情形。

(六)大病保险赔付起付标准:大病保险起付线为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等起付线降低50%。

(七)大病保险赔付标准:实行累计分段及赔付比例:起付标准以上至2万元(含2万元)的,2万元以上至5万元(含5万元)的,5万元以上至10万元(含10万元)的,10万元以上的。分段赔付比例通过招标确定,支付比例不低于60%。对特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等支付比例相应提高5%。

(八)大病保险承办机构确定方式:通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由市医保局报请市人民政府明确承办机构的产生办法。

(九)大病保险合同管理:市医保局应当与中标的商业保险机构签署保险合同,明确双方责任、权利和义务。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。

(十)大病保险资金拨付:大病保险资金由市医保部门按合同约定划转给承办商业保险机构。商业保险机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付协议管理医疗机构。

(十一)大病保险费用结算:大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况,加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务;城乡居民医保参保人员在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用,到参保地医疗保险经办机构大病保险窗口办理报销手续,实现“一站式”结算。

(十二)大病保险费用结算时限:城乡居民医保参保人员在医保定点医疗机构发生医疗费用符合大病保险赔付的,原则上应在次年7月底前到参保地医疗保险经办机构大病保险窗口申请大病保险赔付。

 

 

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