《巴中市医疗保障局 巴中市财政局 巴中市卫生健康委员会关于基本医疗保险住院费用精神类按床日点数法付费的通知》政策解读

政策法规:《关于基本医疗保险住院费用精神类按床日点数法付费的通知》

一、文件出台背景

按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）等文件要求，为持续推进我市医保支付方式改革进程，将精神类疾病住院病例结算分为急性期住院病例按DRG点数法付费和长期住院病例纳入按床日点数法付费两种类型，切实降低参保患者的医疗费用负担，提高精神疾病参保患者的医疗保障水平，进一步规范精神类疾病医保支付管理，实现医保基金区域性总额控制。

二、文件起草过程

市医保局会同市财政局、市卫健委多次实地调研，召开座谈会，广泛征求各方意见，组织相关专业人员反复研究论证，并实地学习借鉴兄弟市州的经验，从待遇报销、历史数据、基金运行多维度进行测算分析，起草了《巴中市医疗保障局 巴中市财政局 巴中市卫生健康委员会关于基本医疗保险住院费用精神类按床日点数法付费的通知（征求意见稿）》。征求意见稿经部门会商并征求财政、卫健、各县区医保部门、相关医疗机构的意见建议，严格按照专家论证、社会稳定风险评估、合法性审查、公平竞争审查、集体决策等法定程序办理。

三、文件主要内容

（一）明确适用范围。一是明确纳入床日付费管理条件。我市参保人员在符合条件的医保定点医疗机构长期住院治疗且满足精神类疾病诊断（MDCT）的相关病例，纳入精神类床日付费管理。二是明确人员范围。职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员。三是明确疾病范围。诊断为精神和行为障碍（ICD-10码：F00-F99）住院治疗。四是明确定点精神病医疗机构。定点医疗机构中具有收治精神类疾病住院患者资质的精神专科医院和综合性医院精神病科。五是明确病例范围。在上述同一医疗机构单次住院时间超过60天（不含，下同）或上述同一医疗机构年度累计住院超过90天（不含，下同）的精神类疾病住院病例。六是明确除外病例管理。不符合精神类疾病床日付费管理的精神类（MDCT）病例纳入DRG病组管理。

（二）明确床日标准。一是明确精神类床日付费实行定额包干。定额标准包含整个住院治疗过程中所发生的诊断、治疗、监测、护理、耗材、药品、检验等费用。二是明确不同等次医疗机构的床日定额标准。按物价定价原则，根据医疗机构等次确定床日定额标准，以前三年的历史数据为基础，二级甲等医疗机构定额标准为基准，合理确定各等次医疗机构的床日定额标准。

（三）明确费用结算。定点精神类疾病医疗机构对符合精神类床日付费管理的病例在进行医保信息系统操作时，选择“床日费用住院”的医疗类别进行医疗费用申报。不符合精神类床日付费管理的精神类（MDCT）病例选择“普通住院”的医疗类别进行医疗费用申报。

（四）明确点数计算。医保经办机构根据不同等次医疗机构床日付费定额标准按比价关系换算成点数，根据点数支付费用。精神类床日病组基准点数=精神类床日付费定额标准÷全部病组住院次均费用×100（计算结果保留4位小数）。精神类床日付费病例点数=精神类床日病组基准点数×病例住院天数。

（五）明确费用支付。床日付费管理病例支付费用=病例点数法支付标准（本月度预结点值×床日付费病例点数）－非基本医保统筹基金支付金额（如上述公式计算公式床日点数支付费用支付结果≤0时，则按0计算）。

（六）明确患者结算。参保人员在市内定点精神病医疗机构就医的仍按医疗服务项目付费，按规定依次享受基本医保、补充医保（居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助）、医疗救助三重医疗保障待遇，实行“一站式”直接结算，其医疗保险待遇不受床日点数法付费政策影响。

（七）明确服务能力。医保经办机构按卫生健康部门核定的精神病医疗机构床位数结算住院医疗费用（综合医院的精神病专科按院内科室分配床位数结算）。鉴于精神类疾病的特殊性，各医保经办机构根据医疗机构服务能力在医保定点服务协议中予以明确。对于地方政府或公安机关移送的肇事肇祸强制医疗的精神障碍患者等特殊情况为除外类型，除外类型定点精神病医疗机构需报卫生健康部门和医保部门经办机构备案。

（八）明确监督管理。一是规范数据上传。规范执行病案首页和医疗保障基金结算清单管理要求，及时、完整、准确、规范上传相关数据，确保医保数据质量。二是规范诊疗要求。定点精神类疾病医疗机构要加强行业自律，严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为，遵循精神疾病临床路径和医疗技术操作规范。三是规范协议管理。完善医保服务协议内容，将患者个人承担费用占比纳入对医疗机构考核内容，原则上患者不得超过上年，加强医疗费用日常审核，严格绩效考核，考核结果作为年终清算、协议续签的依据。四是明确医保、卫健、财政监督管理职责。

四、文件社会影响

一是对精神类疾病患者不同治疗期采用不同的医保支付方式，引导定点医疗机构对急性期精神疾病患者因病施治，有利于患者得到更好、更有效的治疗方案，提高治疗预期效果和转归率。

二是参保患者长期住院实行定额包干，并按医保政策依次享受基本医保、补充医保、医疗救助等多层次医疗保障待遇，将提高参保患者的待遇保障水平，降低参保患者的医疗费用负担。

三是经大数据分析和科学测算确定的定额标准，将有助于定点医疗机构开展新技术、新项目并获得合理的医疗补偿，提高定点医疗机构精神疾病诊疗服务能力，减少患者因医疗服务不足外出就医。

四是将精神疾病急性期住院纳入DRG病组管理，长期住院按比价关系换算成点数纳入床日付费管理，实行医保基金区域总额控制，将有效提高基金使用效率，确保基金安全可控。