巴中市医疗保障事业 “十四五”规划

    为加快构建中国特色医疗保障体系，全面推进“三医”联动改革，促进全市医疗保障事业持续健康高质量发展，结合我市实际，特制订本规划。

一、发展基础和面临形势

（一）发展基础。“十三五期间”，我市医疗保障工作在市委、

市政府和上级业务部门的正确领导下，认真贯彻落实科学发展观，健全和完善医疗保障体系，圆满完成各项主要指标任务，为推动“十四五”时期医疗保障事业发展奠定坚实基础。

    1. 机构改革稳步推进。全市医疗保障机构改革顺利完成，岗位设置与人民群众需求更加吻合，医疗保障事业发展更加公平、高效。

2. 医保体系不断完善。建立健全运行保障机制，推进医疗救助制度建设，推行职工大病商业补充医疗保险制度，构建以基本医疗保障为主体，以大病保险为补充，兼顾多层次多需求的医疗保障体系，逐步扩大基本医疗保障覆盖范围。

3. 群众参保不断提升。职工和城乡局民医疗保险参保率达到98%，加强宣传力度，将医保政策解读到每一个经办机构、每一户居民家庭、每一名参保对象，充分调动广大群众参保的积极性和主动性，切实提升群众的知晓率和满意度，确保参保人数稳中有升，让更多的群众受益。

4. 医保待遇稳步提高。稳步扩大基本医疗保险保障范围，在加强医疗管理、节约医疗费用、保障患者基本医疗需求、基金结余适度的基础上，动态确定和调整基本医疗保险待遇。健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例分别稳定在85%、75%左右。

5. 基金监管安全规范。健全医疗保险基金监管制度，完善医疗保险反欺诈制度，严密防范和及时查处医保违法行为，建立医疗费用异地协查机制。健全行政监督与社会监督相结合的监管体系，全面推进医保基金监管工作信息化，建立一支专业监管稽查队伍，定期或不定期对定点医疗机构进行检查，严防弄虚作假，规范医保服务行为，严厉打击骗取医保基金的违规行为，确保基金安全规范可持续运行。

6. 信息保障持续优化。在全市城镇职工和城乡居民市级统筹基础上，全面升级优化“金保工程”系统中医疗保险业务经办流程，实现医疗费用结算、民政医疗救助、医疗扶助、大病保险等业务“一站式”（“一单清”）结算；全市统建医疗保险基金预警和实时监控平台系统，实现事前提醒、事中监控、事后智能审核等功能，确保医疗保险基金安全运行，医疗保障事业稳定有序扎实推进。

（二）面临形势。 2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建国家医疗保障局。为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，走出了重要一步。医疗保障改革与制度建设进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新阶段,自此我市医保事业进入了全新的阶段，但同时也面临着许多压力和挑战。

1.统征扩面日趋收缩，医疗保险筹资面临挑战。根据2018年统计年鉴，我市户籍人口368.29万人，常住人口332.20万人，参加医疗保险327万人，参保率达到98%，参保人数已经趋于饱和；二是当前经济下行，“五险统征”后企业缴费压力较大，部分企业未参保且人员流动性大；三是已到达法定退休年龄人员不再缴纳基本医疗保险费但仍享受个人账户划入，四是2009年以来，我市将国有（集体）改制、关闭破产企业人员一次性纳入职工医疗保险范畴，由于我市财力有限，导致政府挂账、企业欠费严重，欠费金额高达 万元。

    2. 基金支出逐年递增，医保支撑能力压力加大。2018年底全市职工医保基本医疗基金结余4.45亿，静态支撑能力只达7个月，临近“警戒线”。一是医疗消费水平的过快增长，定点医疗机构高、新、尖诊疗项目以及价格高、差价大、回扣多药品的使用，增加了医保患者的就医费用，加大了医保基金的支出；二是医保支付范围的不断扩大，一些价格较高的诊疗项目、药品进入了医保目录，给医保统筹基金带来了较大的冲击；三是重大疾病发生率的升高，随着年龄结构的老化，参保人员发病率，尤其是重大疾病发生率的升高，给统筹基金的支出增加了不小的压力；四是我市财政基础薄弱，企业不多，参保扩面难度大。

3. 欺诈骗保手段翻新，基金安全形势严峻复杂。随着“两定”行政审批的取消、全民参保和城乡统筹的全面实现，医疗监管对象迅速增加，医疗费用不断攀升，医保基金支出逐年上升，骗保事件频发。而三医联动机制尚未完全建立和有效发挥作用，基本医疗保险医疗服务监管面临新的形势、新的任务、新的挑战。同时，随着异地就医联网结算的逐步推广，方便了广大参保人员异地就医需求，异地联网结算费用不断增加。由于各市州实行统筹政策有所不同，参保地医保经办机构对异地就医费用实时审核受时间、手段限制，导致医保基金支出风险增加，医保监管面临形势严峻复杂。

    4.信息保障技术滞后，智能监管面临新的挑战。医疗保险信息系统是个复杂工程，系统建设涉及到人社部门、卫生部门、财政部门、医疗机构、银行机构等多方主体，给项目的协调组织带来巨大挑战，系统软件研发技术水平需求高，项目费用金额大，对项目的管理实施和风险防控能力提出了非常高的需求，系统关系到广大人民的切身利益和社会和谐稳定，需要其具有性能的稳定性、安全性及运行的持续性。然而当前医保信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现对接和共享，财政投入较少，导致医保基金信息化管理效率较低。

5. 新健康中国战略出台，新时代医保任务更加艰巨。《“健康中国2030”规划纲要》勾画了健康中国的美好蓝图。推进健康中国战略是全面贯彻落实习近平总书记关于卫生与健康事业的新理念、新思想、新战略实际举措，新时代医疗保障制度体系的功能定位应逐步面临超越原有单纯疾病诊疗支出的风险分散功能，逐步向“健康保障”延伸，从简单支付参保人享受的医疗服务向支付有价值的医疗服务转变，从保障诊疗行为到保障国民的健康结果转变，逐步走向“价值医保”。新的健康中国战略对新时代医疗保障高质量发展提出更高目标任务和新的要求。

二、指导思想和发展目标

（一）指导思想。坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实科学发展观，坚定践行以人民为中心的发展理念，以大医保、大健康、大民生的医疗保障改革为发展方向，推动医疗保障理念、制度、作风全方位深层次变革，在待遇享受、公共服务、基金监管、信息权益等方面更加注重公平与共享，更加注重改革、发展与稳定的统筹兼顾，促进医疗保障事业全面、协调、可持续发展，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）发展目标。到2025年，力争医疗保障制度范围内全覆盖，人人纳入基本医疗保障范围，公共服务提升到一个新水平，人民群众医疗负担更轻，医保标准化、信息化建设全面完成，多元复合付费方式全面实施，医保队伍廉洁高效，医疗保障发展更加公平、可持续。

——加快改革和完善医疗保险制度，建立健全多层次的医疗保障体系。完善基金征缴机制，优化结算流程，建立联网医疗费用统一结算制度。加大医保扶贫政策倾斜力度，将农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围。完善医疗救助准入范围和标准，发挥好医疗救助在医疗保障中的兜底作用。完善药品目录调整机制，将国家、省新增救命救急好药纳入我市医保支付范围，确保我市参保人员及时享受医保改革红利。将医疗保险、生育保险、医疗救助、医药招标采购、医药服务价格管理等职能优化整合，促进医疗保障制度建设从条块分割的碎片化向有机融合的系统化转变，形成完善的医疗保障体系。

——加快统一的医疗保障公共服务平台建设，提高公共服务的质量和水平，实现医保的高质量发展

——精准扩面，让全民参保计划落地生根，做到应保尽保。按基本医疗保险“全面覆盖”的要求，基本医疗保险的参保对象从财政供给人员、国有企业职工、集体企业职工向城镇个体工商业者、城镇居民、最后拓展到农村群众，实现全民参保

——进一步深化医保支付方式改革。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组（ＤＲＧｓ）付费试点，完善按人头、按床日等多种付费方式。到2025年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降，引导医疗机构提升服务效能，减轻参保人员负担，提高群众的就医诊疗满意度。

——按照“跟从医保”的原则，加快长期照护保险制度建设步伐，这是积极应对老龄化社会风险、全面建成医保体系，完善中国特色社会保障体系的重要一招，不可或缺、也不可替代，在继续巩固完善全民医保制度的基础上，全面建成更加公平可持续的中国特色的医疗保障体系。

三、 重点任务和举措

（一）重点任务。重点规划六大主要任务。

1. 强化医保基金监管。一是健全行政监督与社会监督相结合、行政执法与刑事司法相衔接的医保基金监督体系，完善监管机制，实施事前、事中、事后全程依法监管。严密防范和及时查处医保基金欺诈骗取行为。实施医保基金安全评估。全面推进医保基金监管工作信息化，建设全省统一的医疗保障基金监管信息系统，开展医保智能审核系统建设。二是加快建设完备的医疗保障法律规范体系、高效的法治实施体系、严密的法治监督体系、有力的法治保障体系，为全面推进医疗保障事业发展提供法治保障。重点加强规范性文件管理，不断健全法规政策体系。健全依法决策机制，落实权力清单和责任清单制度及公共服务事项清单制度，促进行政权力依法规范公开运行。推进行政执法责任制，加强监管执法机构队伍建设，规范行政执法裁量权，加强行政执法人员监管，促进严格规范公正文明执法。加强内部层级监督，主动接受司法监督，认真做好行政复议和行政应诉工作。

2. 理顺医疗服务价格。一是理顺医疗服务价格管理体制。加大医疗服务项目价格结构性调整力度，控制医药费用总量，到2022年，基本理顺医疗服务比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。探索实行差异化价格扶持政策，放开中医治未病、中医健康体检等其他延伸服务价格，到2025年，初步建立替代西医达到相同治疗效果的中医项目，实现中西医项目“同病同价”。二是改革医疗服务价格管理方式。在全面放开非公立医疗机构服务价格的基础上，按照全省统一要求，及时放开公立医疗机构特需医疗服务以及部分个性化需求较强、市场化程度较高的服务项目和收费标准；探索并逐步放开市场竞争较充分、已经形成社会供给能力的其他医疗服务项目，实行市场调节价。三是创新医疗服务价格管理模式。逐步减少按项目定价的项目数量，探索按病种、按服务单元、按签约服务包定价等新的定价方式。鼓励医疗机构研发创新，促进医疗新技术及时进入临床使用。支持公立医疗机构打造基于互联网的医疗健康服务模式，创新家庭医生签约服务方式，采取灵活多样的价格管理模式，引导医疗服务价格合理形成。对公立医院最新开展并达到国际国内先进水平的医疗服务项目，可授权医疗机构在一定时期内自主制定试行价格，满足医疗市场新的需求。四是建立价格信息监测监管体系。建立公立医院项目监管、药品招采、高值耗材价格监测和信息发布制度，规范药品生产经营企业和医疗市场价格行为。落实明码标价、价格信息公开、医药费用明细清单等制度，依法查处价格违法行为。

3. 严格医疗服务管理。一是调整监管思路，科学合理制定医疗服务管控指标，细化服务协议内容，完善《服务协议》管理，有效实现医保事前监管。从大数据分析入手，以区域经济发展水平、医疗费用平均增幅为依据，科学合理制定定点医疗机构《服务协议》医疗服务管控指标，通过医疗服务管控指标管理，增强定点医疗机构主动控费意识，让医保监管的规则先行在医疗服务行为发生前。二是建设一支多学科、专业化、高素质医疗监管队伍。监管专业队伍成员主要由医学、药学、及计算机和财会等相关专业人员组成,同时将医疗监管工作人员和商业保险公司大病保险监管人员融为一体，组成一支医疗保险专业化监管队伍；定期开展医疗监管业务培训，聘请相关专家授课，不断提升监管队伍专业能力。三是稳步推进异地就医联网结算服务。简化异地就医备案手续，优化异地就医备案流程，不断提升异地就医服务质量。让参保人员异地就医更加快捷方便。

4. 提高医疗待遇保障。建立健全均衡可持续的医疗保障基金筹资和待遇落实运行机制。一是根据经济发展水平，科学确定筹资标准。通过建立与参保人经济收入相应的合现筹资机制，真正实现应保尽保和全民参保。二是提高统筹层次，提高保障能力。积极推行医疗保险实施省级统筹，增加基金存储总量，抵御基金支付风险。三是明确转续规定，实现权利与义务对等。统一职工医保转续办法，实行转续地最低缴费年限制，防止在职参保缴费和退休享受待遇不在同一统筹区的现象。四是构建多层报销类别，保障待遇水平。全面落实基本医疗、大病保险、补充医疗、生育保险和医疗救助等待遇保障体系，确保参保人员待遇落到实处。

5. 加强信息化建设。一是继续深入推进智能化监管平台建设，让智能监管系统能真正成为医保监管的“千里眼”和“顺风耳”。建议在国家医疗保障局、省医疗保障局标准化基础上，对原来我市总投入435万元的基金监管平台升级改造，封装到省平台上顺利运行。二是全面开展DRGs按疾病诊断分组付费业务，推进DRGs支付方式改革，达到医疗资源利用标准化，合理控制费用，确保全市医疗保障基金安全。三是扩展医疗保障数据分析应用，通过国家、省医疗保障局信息系统大数据平台，加装巴中市数据分析应用子系统，挖掘有效数据，形成直观、科学的数据图、表供市委、市政府领导决策。四是坚持防范在前，预防为先的工作原则。完善全市1600余家医药机构防毒软件全覆盖安装应用，防范医保系统面临网络病毒威胁和攻击，确保全市医保系统平稳安全运行。五是完善业务软件升级改造功能，做好物理支撑设备维护工作。按照国家局“不立不破”原则，按时间节点做好330多万人参保数据的清洗和迁移等工作；根据业务需要及时做好变动和新增功能改造，按行业管理维护规定做好所有物理支撑设备的维护保养，确保业务不中断、确保基金安全。

6. 全面提升服务质量。一是完善服务体系建立健全覆盖全体参保人员的医疗保障经办服务体系。提高效率，节约成本，推进统一参保登记、征收稽核，整合不同共性业务，实行由一个机构或一个窗口经办提供具体服务。打破行政区划或隶属管理限制，推进实现所有服务窗口可以受理同一统筹地区不同行政区划和隶属关系参保人员的所有医疗保障业务。全面实现经办业务下延，为群众提供就近就便经办服务。推行“综合柜员制”，引入自助服务模式，推行“网上医保”业务经办。二是加强干部教育培训，积极创建学习型组织，以提升医疗保险基金监管能力为目标，以增强行政能力、法治思维和廉洁意识为重点，大规模、多层次、全覆盖开展教育培训，着力培养造就一支政治过硬、作风清正、纪律严明、行动快捷的医保基金监管专业化队伍。

（二）保障措施。“十四五”时期，全市人医疗保障事业改革发展任务艰巨，必须广泛动员各方力量，完善保障措施，努力完成本规划确定的各项目标任务。

1. 加强组织领导。制定规划各项目标任务分解落实方案和重大项目实施管理办法，建立规划实施情况监测、评估和绩效考核机制，将规划重点指标完成情况纳入政府综合考核体系。加强规划与计划的衔接，做好任务分解，压实领导责任，确保规划各项指标任务的完成，推动规划全面落实。

2．加大财政投入。进一步加大地方财政投入力度，推动完善财权事权划分，构建与事权匹配的医疗保障工作经费分级保障机制，强化政府职责，建立政府对医疗保障事业的正常投入机制和各级政府的分担机制，将医疗保障列为公共财政支出的重点领域，列入各级政府财政预算，保障医保重大项目的实施。完善政府购买服务机制，健全工作经费保障机制，创新财政保障机制。各级财政预算中优先安排医保专项资金，逐步提高医疗保障支出占财政支出的比重。加强资金使用绩效管理，提高使用效益。

3．强化政策研究。围绕中心工作加强基础理论和应用研究，完善专家决策支持系统，整合科研资源，为医疗保障事业发展提供系统科学的理论指导、决策参考和技术支撑。将宣传工作与规划的实施紧密结合，同步策划，同步落实，抓好规划解读。

4.加大政策宣传。健全新闻发布制度，完善新闻宣传工作管理制度，注重舆情监控，准确分析研判，加强医疗保障新闻宣传队伍建设，加大对新闻宣传工作的投入，畅通各级医疗保障部门的信息传递渠道，构筑有序高效的宣传工作网络。

5. 严打欺诈骗保。聚集医疗保障领域群众反映强烈、关注程度高、社会影响恶劣的问题，深挖彻查，打“伞”破“网”，扫黑除恶。进一步加大宣传力度，建立完善打击欺诈骗保长效机制和社会监督机制，充分利用自查自纠、日常监管、专项检查、重点督查、“飞行检查”等手段，将打击欺诈骗保专项行动形成常态化、制度化，形成对违规行为有效震慑，保持高压态势。畅通举报投诉渠道，实行有奖举报，对举报查实的，按照规定予以奖励。充分运用智能审核系统、视频监控系统、移动查房监控系统、医保医师管理等信息化监管系统，进行大数据分析，发现查处问题，形成打击欺诈骗保工作新机制，坚决维护医保基金的安全。

6. 提升监管能力。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，抓好党建和医保专业化队伍建设，激励干部奋发有为、干事创业。纵深推进党风廉政和反腐败工作，强化风险防控，深入抓好医保系统作风建设，以新担当、新作为，推进医疗保障事业高质量发展。全面推进“互联网+医保”服务体系建设，实行医保业务网上办、掌上办、自助办，全面提升人民群众对新时代医疗保障的幸福感和获得感。

巴中市医疗保障局

2019年8月27日