巴中市医疗保障局关于2019年全市医保基金专项治理情况的通报

各区县医保局：

为严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，根据国家、省、市安排部署，2019年，我市组建专班对全市定点医药机构开展了全覆盖专项检查。现就有关情况通报如下。

一、基本情况

2019年4-9月，我市采取交叉检查、暗访等形式，重点检查了1342家定点医药机构（其中定点医疗机构321家、定点零售药店1021家）药品和医用耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院、虚假宣传等情况，查出涉嫌违规医药机构523家（其中医疗机构308家、药店215家）涉嫌违规资金1396.01万元。

二、市本级抽查情况

（一）个别医院药品、医用耗材管理不规范，进销存数据不相符，悬差过大。存在购进数小于销售数情况，共涉及金额761765.85元，涉嫌逐利侵占医保基金和损害患者利益。

（二）在合理检查、合理治疗及收费等方面存在问题。通过抽查调阅住院患者病历共计305份，发现存在不合理治疗和收费，医疗文书记录、诊疗情况、票据、费用清单等不相符以及与患者实际使用不符等问题，涉及金额163173.5元。

（三）串换收费、无检验报告收费等违规收费情况较突出。抽查中发现有43家医疗机构存在虚列未开展项目收费、串换收费、无报告收费、超物价收费等违规行为，涉及金额3655049.41元。

（四）药店违规刷卡使用个人帐户基金。部分药店进销存数量不相符，共计金额17628.9元，涉嫌套取个人帐户基金；部分药店违规摆放销售糖果、洗发乳、金龙鱼菜籽油等生活日用品，共计金额19625.9元，涉嫌违规使用个人帐户基金；有5家药店违规刷卡销售礼盒酒、奶粉等合计金额5022.2元,涉嫌套取医保基金。

三、处理情况

按照有关法律法规和《巴中市医疗保险服务协议》等规定，分类对违规定点医药机构作出了如下处理：  

一是责令523家违规定点医药机构全额退还违规资金1396.01万元。其中，市本级抽查医疗机构违规金额617.93万元，区县自查医药机构违规金额778.08万元（巴州区43.55万元、恩阳区83.3万元、南江县179.32万元、通江县166.78万元、平昌县305.13万元）。

二是对523家违规医药机构处违约金461.25万元。其中，市本级处违约金123.58万元，区县处违约金337.67（巴州区42.77万元、恩阳区81.34万元、南江县32.12万元、通江县173.46万元、平昌县7.98万元）。

三是责令有违规情形的医疗机构限期整改，加强内控管理，严格按物价收费标准、医嘱要求如实对应收取费用，严格把控住院指征，合理用药合理检查。

四、有关要求

    （一）抓好基金追缴。要严格按照医疗服务协议处理意见，对依规追回的违规资金和违约金，及时督促相关单位将资金足额上缴到指定账户。

（二）抓实问题整改。要建立问题清单，逐项压实责任，限时督促整改，确保问题不“反弹回潮”。

（三）抓细日常监管。要综合运用日常监管、交叉检查、在线预警、专项检查等多种方式，抓常抓细日常监管，从严查处违法违规行为，及时曝光典型案例，始终保持高压震慑态势。

 巴中市医疗保障局

                             2020年3月30日