巴中市医疗保障局关于“十三五”推进基本公共服务均等化规划总结评估

一、“十三五”指标完成情况

根据《四川省“十三五”基本公共服务清单》，我单位涉及指标两项。其中达标指标两项，占100%。

二、主要工作举措

（一）医保体系不断完善。建立健全运行保障机制，推进医疗救助制度建设，推行职工大病商业补充医疗保险制度，构建以基本医疗保障为主体，以大病保险为补充，兼顾多层次多需求的医疗保障体系，逐步扩大基本医疗保障覆盖范围。

（二）统征扩面推进有力。全市医疗保障参保率总体达到98%，加强宣传力度，将医保政策解读到每一个经办机构、每一户居民家庭、每一名参保对象，充分调动广大群众参保的积极性和主动性，切实提升群众的知晓率和满意度，确保参保人数稳中有升，让更多的群众受益。

（三）医保待遇平稳增长。稳步扩大基本医疗保险保障范围，在加强医疗管理、节约医疗费用、保障患者基本医疗需求、基金结余适度的基础上，动态确定和调整基本医疗保险待遇。健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例分别稳定在85%、75%左右。

（四）基金运行安全可控。健全医疗保险基金监管制度，完善医疗保险反欺诈制度，严密防范和及时查处医保违法行为，建立医疗费用异地协查机制。健全行政监督与社会监督相结合的监管体系，全面推进医保基金监管工作信息化，建立一支专业监管稽查队伍，定期或不定期对定点医疗机构进行检查，严防弄虚作假，规范医保服务行为，严厉打击骗取医保基金的违规行为，确保基金安全规范可持续运行。

三、“十四五”工作计划

（一）总体思路

坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实科学发展观，坚定践行以人民为中心的发展理念，以大医保、大健康、大民生的医疗保障改革为发展方向，推动医疗保障理念、制度、作风全方位深层次变革，在待遇享受、公共服务、基金监管、信息权益等方面更加注重公平与共享，更加注重改革、发展与稳定的统筹兼顾，促进医疗保障事业全面、协调、可持续发展，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）主要目标任务

到2025年，力争医疗保障制度范围内全覆盖，人人纳入基本医疗保障范围，公共服务提升到一个新水平，人民群众医疗负担更轻，医保标准化、信息化建设全面完成，多元复合付费方式全面实施，医保队伍廉洁高效，医疗保障发展更加公平、可持续。

一是加快改革和完善医疗保险制度，建立健全多层次的医疗保障体系；二是加快统一的医疗保障公共服务平台建设，提高公共服务的质量和水平，实现医保的高质量发展；三是抓好精准扩面，让全民参保计划落地生根，做到应保尽保；四是进一步深化医保支付方式改革，到2025年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，引导医疗机构提升服务效能，减轻参保人员负担，提高群众的就医诊疗满意度。五是按照“跟从医保”的原则，加快长期照护保险制度建设步伐，在继续巩固完善全民医保制度的基础上，全面建成更加公平可持续的中国特色的医疗保障体系。

（三）面临的突出问题

    一是统征扩面日趋收缩，医疗保险筹资面临挑战；二是基金支出逐年递增，医保支撑能力压力加大；三是欺诈骗保手段翻新，基金安全形势严峻复杂；四是信息保障技术滞后，智能监管面临新的挑战；五是新健康中国战略出台，新时代医保任务更加艰巨；六是征收工作面宽量大，无工作专项经费予以保障。

（四）工作举措

1.强化医保基金监管。一是健全行政监督与社会监督相结合、行政执法与刑事司法相衔接的医保基金监督体系，完善监管机制，实施事前、事中、事后全程依法监管。二是加快建设完备的医疗保障法律规范体系、高效的法治实施体系、严密的法治监督体系、有力的法治保障体系，为全面推进医疗保障事业发展提供法治保障。

2.严格医疗服务管理。一是调整监管思路，科学合理制定医疗服务管控指标，细化服务协议内容，完善《服务协议》管理，有效实现医保事前监管。二是建设一支多学科、专业化、高素质医疗监管队伍，定期开展医疗监管业务培训，聘请相关专家授课，不断提升监管队伍专业能力。三是稳步推进异地就医联网结算服务,并有效建立异地就医监管联动协查机制。简化异地就医备案手续，优化异地就医备案流程，不断提升异地就医服务质量，让参保人员异地就医更加快捷方便安全。四是逐步探索建立引入委托第三方（审计）监管机制，让医保监管力度不断加大，成效更加显著。

3.提高医疗待遇保障。建立健全均衡可持续的医疗保障基金筹资和待遇落实运行机制。一是根据经济发展水平，科学确定筹资标准。通过建立与参保人经济收入相应的合理筹资机制，真正实现应保尽保和全民参保。二是提高统筹层次，提高保障能力。积极推行医疗保险实施省级统筹，增加基金存储总量，抵御基金支付风险。三是明确转续规定，实现权利与义务对等。统一职工医保转续办法，实行转续地最低缴费年限制，防止在职参保缴费和退休享受待遇不在同一统筹区的现象。四是构建多层次报销类别，保障待遇水平。全面落实基本医疗、大病保险、补充医疗、生育保险和医疗救助等待遇保障体系，确保参保人员待遇落到实处。

4.全面提升服务质量。一是完善服务体系建立健全覆盖全体参保人员的医疗保障经办服务体系。提高效率，节约成本，推进统一参保登记、征收稽核，整合不同共性业务，实行由一个机构或一个窗口经办提供具体服务。打破行政区划或隶属管理限制，推进实现所有服务窗口可以受理同一统筹地区不同行政区划和隶属关系参保人员的所有医疗保障业务。全面实现经办业务下延，为群众提供就近就便经办服务。推行“综合柜员制”，引入自助服务模式，推行“网上医保”业务经办。二是加强干部教育培训，积极创建学习型组织，以提升医疗保险基金监管能力为目标，以增强行政能力、法治思维和廉洁意识为重点，大规模、多层次、全覆盖开展教育培训，着力培养造就一支政治过硬、作风清正、纪律严明、行动快捷的医保基金监管专业化队伍。