巴中市医疗保险管理局2020年二季度会计报表分析说明

2020年二季度，我市城镇职工基本医疗保险共有参保职工211862人,在职职工143409人，退休职工68453人，退休职工占参保总数的32.31%。城乡居民参保人数为2947198人。

      一、城镇职工医疗保险基金收支结余情况

（一）收入情况

2020年二季度城镇职工医疗保险基金总收入为31276万元（未包含上级补助收入及下级上解收入），基本医疗保险基金收入为25333万元，其中统筹基金收入14910 万元；个人账户基金10423万元；补充医疗保险基金收入4959万元；公务员医疗补助基金930万元；特殊人员医疗保障基金财政补贴收入54万元，基本医疗保险基金年初预算为94291万元，二季度基本医疗保险费收入完成年度预算收入的26.87%。

城镇职工基本医疗保险基金完成预算收入进度较低的主要原因一是我市社平均工资6月才公布，大部分单位未缴费；二是近期受新型冠状病毒肺炎的影响，企业单位缴费部分对半征收，经统计，该政策导致1-6月少征收4828万元，因此一季度的缴费收入较少且完成预算执行进度较低。

我市职工基本医疗保险费减半征收情况

①政策规定

实施对象：我市行政区域内各类企业、以单位方式参保的个体工商户、民办非企业单位、社会团体等各类社会组织。不包括机关事业单位、以个人身份参保的个体工商户和灵活就业人员。

实施期限：本次减征期限为2020年2月至6月，共计5个月。
    实施范围： 对职工基本医疗保险的单位缴费部分实行减半征收，即单位的基本医疗保险缴费费率由7.6%调整为4.1%，缴费基数不变。生育保险的缴费费率和职工个人的缴费费率不变。
    个人权益记录：减征单位应依法履行代扣代缴职工个人缴费的义务，减征期间职工的个人权益不受影响，参保职工的个人账户由医疗保险经办机构按减征前的缴费基数划入。

②对收入的影响。经测算，该政策的实施将减少职工基本医疗收入4828万元，2季度收入减少4828万元。

（二）支出情况

2020年二季度城镇职工医疗保险基金总支出为36754万元（未包含上解上解支出及补助下级支出），基本医疗保险基金支出为31670万元，其中统筹基金支出17046万元；个人账户基金支出14624万元；补充医疗保险基金支出4382万元；公务员医疗补助基金支出464万元；特殊人员医疗保障基金支出238万元，基本医疗保险基金支出年初预算为90579万元，二季度基本医疗待遇支出完成年初预算支出的34.96%，比上年同期减少-3.67%。

城镇职工基本医疗保险基金待遇支出执行进度低，一是我市实行总额控费制度，一定程度上控制基金待遇支出过快增长；二是受新型冠状病毒感染的肺炎的影响，医院进出严格管控，医院住院率降低，导致发生的费用较少。

（三）结余情况

2020年度二季度城镇职工医疗保险基金累计结余为98540万元，其中统筹基金累计结余33723万元，当期结余-2137万元,统筹基金静态支撑能力达到7.59月；个人账户基金累计结余14248万元，当期结余-4201万元；补充医疗保险基金累计结余为41560万元，当期结余为577万元；公务员医疗补助基金累计结余为8997万元，当期结余466万元；特殊人员医疗保障基金累计结余为12万元，当期结余-184万元。

统筹基金、个人账户基金当期结余为负的主要原因为一是2020年缴费基数6月刚公布，1-6月的缴费单位较少，医疗保险费收入较少，而支出是按照收支计划平均到每月予以拨付，支出较大；二是近期受新型冠状病毒肺炎的影响，企业单位缴费部分对半征收，经统计，该政策导致1-6月少征收4828万元；三是结算了一部分2019年未结算的医疗费用,共计1952万元；四是个人账户基金使用范围扩大，导致刷卡量激增，支出随之增加。综上所诉统筹基金、个人账户基金当期结余为负。

（四）暂收暂付情况

2020年二季度城镇职工基本医疗保险基金暂收款3301万元，其中一是暂存以往年度保证金；二是恩阳暂收机场失地农民医保预交款；三是省上下划异地就医结算周转金372万元，异地就医清算款200万元及异地就医账户利息1万元；基本医疗保险基金暂付款为10321万元，其中上划省上异地就医结算周转金为3624万元，其余为各县区暂付各定点医疗机构周转金及职工零星借款。其他医疗保险基金暂收款0万元；暂付款124万元为暂付职工借款和医院周转金。

    (五)其他收入为2万元，其为收取的滞纳金。

（六）存在的问题及对策建议

我市城镇职工医疗保险基金市级统筹以来，在保证广大参保人员基本医疗的同时，实现了医保基金“收支平衡、略有结余”，但全市职工医保基本医疗基金结余临近“警戒线”，个人账户支出日益增大，支付压力过大。如何缓解基本医疗的支付压力，也就成了当务之急。

1、原因分析

（1）统筹基金收入增长低于统筹基金支出的增长。一是医疗消费水平的过快增长。定点医疗机构高、新、尖诊疗项目以及价格高、差价大、回扣多药品的使用，增加了医保患者的就医费用，加大了统筹基金的支出；二是医保支付范围的不断扩大。一些价格较高的诊疗项目、药品进入了医保目录，给医保统筹基金带来了较大的冲击；三是重大疾病发生率的升高。随着年龄结构的老化，参保人员发病率，尤其是重大疾病发生率的升高，给统筹基金的支出增加了不小的压力；五是我市财政基础薄弱，企业不多，参保扩面难度大。

（2）个人账户资金扩大支付范围。根据《四川省医疗保障局等四部门关于完善城镇职工医疗保险个人账户使用有关政策的通知》（川医保发【2018】7号），个人账户资金在原支付范围基础上，可扩大用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的普通门诊等。该政策导致个人账户刷卡量激增，个人账户基金支出随之增加。

2、如何防范基金风险的措施

（1）我市已经根据实际制定了新的《职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办【2017】73号），进一步完善职工医疗保险制度，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力。在收入方面，一是提高了缴费比例，由以往的8%提到到9%；二是调整了个人账户的划拨比例，参保人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴纳的基本医疗保险中按比例划入，45岁以下职工按个人缴费基数的2.7%、45岁以上按个人缴费基数的3.2%计入职工个人账户。退休人员按本人年退休金的3.2%计入个人账户。由此可见在以前的基础上个人账户的划拨比例都有所下降，一定程度上降低了个人账户基金收入提高了统筹基金缴费收入。在支出方面，更加科学地制定了支出政策，以前是按参保职工年龄确定报销比例，新制度是按参保人住院的医疗机构确定报销比例，基本医疗保险住院医疗费用扣减住院报销起伏标准后报销比例为：乡镇卫生院90%；一级医疗机构85%，二级和未定级医疗机构82%；三级医疗机构和市外医疗机构80%。并严格要求异地住院须办理转诊转院手续，未办理转诊转院和异地居住备案手续到市外定医院诊治的，报销比例降低为50%。新政策的实施，一定程度上缓解了统筹基金的支付压力。

（2）狠抓基金征缴。为确保我市医疗保险基金征收的目标任务圆满完成，我市应加强宣传力度，突出重点，抓征收、抓扩面，增加缴费基数，加强稽核力度，及时清欠。

（3）加强管理，坚决堵塞医保统筹基金的漏洞。医疗保险统筹基金使用中的不规范行为，虽然只是个别现象，但“千里之堤，溃于蚁穴”，不可小视，只有加强对定点医疗机构医保服务行为的监管，坚决杜绝这些导致医保统筹基金流失的不规范行为，堵塞漏洞，才能充分体现统筹基金的刀刃之效，缓解支付压力。一是强化事前约束。健全定点医疗机构管理规定，细化、量化医保服务协议，完善结算办法，界定违规行为，明确违规处罚和违约责任，用制度和规定来约束定点医疗机构的医保服务行为。二是强化事中监管。采取全面监管与专项检查相结合，日常巡查和突击检查相结合，明查和暗访相结合，计算机系统监控和实地检查相结合，医保机构监管与社会监督相结合的办法，对各定点医疗机构执行医保政策和履行医疗协议的情况进行全方位、多角度的监管，用严查来及时发现定点医疗机构存在的违规行为。三是强化事后责任。对检查过程中发现的违规行为，按照有关规定和协议约定，从重从严处理。这样既可追回医保统筹基金中流失的基金，又可用重处来加大定点医疗机构的违规成本，使定点医疗机构从主观上不想违规，遏制不规范行为的发生。四是强化费用审核。定点医疗机构结算以及参保人员费用结报时，要认真审核，及时发现并拒付不符合规定的费用，在结付环节上堵塞医保统筹基金的流失。

（4）不断完善医疗保险费用结算办法，加快推进付费方式改革，全面推行总额付费。根据我市医疗保险基金运行情况和发展趋势，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“既能方便、满足参保人员就医需求，又能促进医疗费用合理使用”的原则，积极探索与定点医院医疗费结算模式，改“被动结算”变为“主动结算”。通过采取总量控制、分期结算，研究制定单病种最高限价，对特殊慢性病患者严格确诊标准、程序，并建立特殊慢性病定期复查制度，实行部分特殊慢性病病种门诊治疗统筹基金年度最高支付限额的结算方式等多种措施，从源头上控制医保基金过快增长的趋势。

（5）建立基金监测分析预警机制。建立和完善职工医保基金支付预警制度，通过统计数据分析，强化调控，为制定和调整职工医保政策提供数据依据。

二、城乡居民医疗保险基金收支结余情况

（一）收入情况

2020年二季度城乡居民医疗保险基金收入为144477万元（不包含上级补助收入与下级上解收入），其中家庭（个人）缴费为20707万元，财政补贴123441万元，利息收入为329万元，2020年城乡居民预算收入为263310万元，二季度完成年度预算收入的54.87%。

   城乡居民医疗保险基金收入比上年同期有所增长，其主要原因是财政补助标准人均提高30元，个人缴费人均提高30元。

（二）支出结余情况

二季度城乡居民基本医疗保险支出为124924万元（不包含补助下级支出与上解上级支出），其中基本医疗保险待遇支出为116960万元，大病保险支出7962万元。2020年预算支出为246452万元，二季度医疗待遇支出占年初预算支出的51.69%，比上年同期支出增加33.55%。当期结余为19553万元，期末累计结余为177271万元。

城乡居民累计结余较多，静态支撑能力达8.4个月，基金支付风险较低。城乡居民基本医疗保险基金待遇支出比2019年同期增长较多，其主要原因为：2月份解决了2017-2019年超总控医保费30014万元，按《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》（巴人社发[2013]72号）规定：定点医疗机构年度申请结算的医疗费超出年度总控指标10%的，超出部分由医保基金承担70%，定点医疗机构承担30%，超出10%-30%的，超出部分由医保基金承担30%，定点医疗机构承担70%,超出30%以上的，医保基金不予以支付。经测算，2017-2019年定点医疗机构医疗费用超总控且医保基金应承担部分合计为30014万元，我市经市政府第141次常务会议议定，同意动用城乡居民基本医疗保险基金滚存结余解决全市定点医疗机构超总控医保费用。

（三）暂收暂付情况

城乡居民基本医疗保险基金暂收款为139万元，一是转账失败暂存未付医疗费42万元；二是暂收失地农民保险费97万元。暂付款为21465万元，一是列支的是各县（区）拨各定点医疗机构周转金及个别医院预借款；二是垫支的银行手续费；三是县（区）垫支的医疗扶助基金989万元；四是国家组织药品集中采购资金预付款。

（四）其他支出为2万，其为退回跨年度缴费收入。

巴中市医疗保险管理局

                                                              2020年7月14日