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巴中市医疗保障局关于印发《巴中市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》的通知

2021-04-01 09:26 作者:巴中市医保局

各区县医疗保障局,各医药机构:

现将《巴中市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》印发你们,请遵照执行。

 

 

巴中市医疗保障局

2021年3月30日

巴中市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程

第一章 总 则

第一条 为进一步加强和规范医药机构医疗保障定点协议管理, 提高医疗保障基金使用效率,更好地保障医保、医药机构、参保人员的权益,根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第 2 号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第 3 号)及四川省医疗保障局相关文件要求,结合我市经办工作实际,制定经办规程。

第二条 本规程适用于巴中市行政区域内依法设立申请纳入协议管理的各类医药机构。

(一)取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构:

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

4.独立设置的急救中心;

5.血液透析中心、护理院;

6.养老机构内设的医疗机构。

7.互联网医院可依托其实体医疗机构按相关规定申请。

(二)取得药品经营许可证,依法设立的零售药店。

第三条 依法设立的各类医药机构按照公平、公开、自愿的原则,根据自身服务能力,申请纳入协议管理。

第四条 自愿申请协议管理的医药机构,需如实提供服务范围、服务能力、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料,配合各级经办机构做好评估工作。

第二章 申请受理

第五条 医疗机构申请定点

(一)准入基本条件

1.巴中市行政区域内依法设立申请纳入协议管理的各类医疗机构,正式运营至少 3 个月;

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

3.主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

6.遵守基本医疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督、药品采购和医疗价格管理等法律、法规、规章及有关政策;

7.自愿承担巴中市基本医疗保险定点医疗服务并接受协议管理,主要执业范围以基本医疗服务项目为主;

8.基本医疗服务执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

9.具有与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;

10.医养结合机构和互联网医院申请基本医疗保险定点的,在满足上述条件基础上,还需满足医保、民政、卫健等行政部门医养结合机构或互联网医院相关规定;

11.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

12.医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(1)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本

医疗服务为主要执业范围的;

(2)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(3)未依法履行行政处罚责任的;

(4)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 3 年的;

(5)因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(6)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满 1 年或已满 1 年但未完全履行违约责任的;

(7)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满 5 年的;

(8)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(9)法律法规规定的其他不予受理的情形。

(二)申请材料

1.《定点医疗机构协议管理申请表》

2.《医疗机构执业许可证》正、副本或《中医诊所备案证》或军队医疗机构为民服务许可证照的复印件;

3.公立医疗机构提供《事业单位法人证书》副本,民营医疗机构提供《工商营业执照》或《民办非企业单位登记证书》副本的复印件;

4.二乙及以上等级医疗机构需提供卫生健康部门等级评 (复)审结果通知的复印件,其他有等级医疗机构需提供等级证明相关材料;

5.法定代表人、主要负责人、联系人身份证的复印件;

6.医疗机构端医师(护士)电子化注册信息系统中本机构的主执业、多点执业医师、护士汇总名单截图;医技、药剂人员名单及资格证、职称证的复印件;

7.与诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等相关的基础设施和仪器设备清单;

8.符合医保政策的《医保管理制度》《财务制度》《统计信息管理制度》《医疗质量安全核心制度》《药品和医用耗材进销存管理制度》等文本,以及与医保有关的医疗机构信息系统建设相关材料,纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

9.银行对公账户《开户许可证》或开户银行出具的《基本存款账户 信息》复印件;

10.医养结合机构、互联网医院申请基本医疗保险定点的,需提供医保、民政、卫健等行政部门的相关材料;

11.省级医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

(以上办理资料复印件均需加盖单位公章。)

第六条 零售药店申请定点

(一)准入基本条件

1.巴中市行政区域范围内,经过药品监督、市场监管等相关部门审批的具有资质的,有健全和完善的药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等质量保证制度,并能确保安全有效和服务质量,保障及时供应基本医疗保险用药能力,且在注册地址正式经营至少 3 个月,申请纳入协议管理的零售药店;

2.遵守医疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督等有关药品采购经销、药品价格管理等方面的法律、法规、规章及政策;

3.能按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格,能遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策;

4.至少有 1 名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订 1 年以上劳动合同且在合同期内;

5.至少有 2 名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订 1 年以上劳动合同且在合同期内;

6.自愿承担巴中市基本医疗保险定点购药服务并接受协议管理;

7.按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

8.具有与医保政策对应的医保药品管理制度、财务管理制度、药品和医用耗材进销存管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

9.零售药店信息系统符合医保协议管理要求的技术和接口标准,能实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;

10.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件;

11.零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(1)未依法履行行政处罚责任的;

(2)以弄虚作假等不正当手段申请定点协议管理,自发现之日起未满3年的;

(3)因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(4)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满 1 年但未完全履行违约责任的;

(5)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满 5 年的;

(6)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(7)法律法规规定的其他不予受理的情形。

(二)申请材料

1.填写《零售药店定点申请基础信息表》;

2.《药品经营许可证》《工商营业执照》副本复印件;

3.法定代表人、主要负责人或实际控制人、联系人身份证复印件;

4.至少 1 名驻店药师《执业药师注册证》《执业药师资格证书》(或药学、临床药学、中药学专业技术资格证书)、与驻店药师签订的有效《劳动合同》复印件;

5.至少 2 名专(兼)职医保管理人员的有效《劳动合同》复印件;

6.符合医保政策的《医保药品管理制度》《财务管理制度》《医保人员管理制度》《统计信息管理制度》《医保费用结算制度》《药品和医用耗材进销存管理制度》等制度文本,与医保有关的信息系统建设相关材料,纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

7.银行对公账户的《开户许可证》或开户银行出具的《基本存款账户信息》复印件

8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条 定点医药机构信息变更

(一)申请办理材料

1.批准变更的文件(或证照)复印件;

2.医药机构书面申请;

(二)办理时限

即时办结。

(三)办理流程

1、申请:定点医药机构提交申请材料;

2、受理:经办人员确定申请材料是否符合要求,不符合要求的一次告知;

3、审核:依据相关法规、政策进行审核;

4、办结:通过审核的予以办理。

5、办理渠道

经办机构窗口

第八条 门诊慢性病、特殊病购药申请定点

(一)准入基本条件

1.巴中市行政区域范围内已定点协议管理的医药机构;

2.具备质优价廉和稳定供给门诊慢性病、特殊病药品能力;

3.定点医药机构应当建立完善的药品进、销、存管理制度并实行计算机系统管理,实现与医疗保障信息系统对接并实时传输。药品购销记录必须注明药品的通用名称、生产厂家(中药材标明产地)、批准文号、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、购(销)单位、购进日期、购(销)价格、购(销)数量、购(销)金额。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致,并与财务账目内容相对应。发票按有关规定保存备查。

4.遵守医疗保障、卫生健康、市场监管、药品监督等有关药品采购、药品价格管理等方面的法律、法规、规章及政策;

5.能按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格,能遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策;

6.按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售门诊慢性病、特殊病药品设立明确的医保用药标识;

7.具有与医保政策对应的医保药品管理制度、财务管理制度、药品和医用耗材进销存管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(二)申请材料

1.填写《门诊慢性病、特殊病医药机构定点申请基础信息表》

2.门诊慢性病、特殊病药品供给能力承诺书;

第九条  医药机构提出定点申请,各区县经办机构即时受理,对申请材料内容不全的,自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知医药机构补充。

第三章 组织评估

第十条 申请

定点协议管理申请实行辖区负责、即时受理,医疗机构、零售药店等医药机构将申报资料提交经办机构政务服务窗口。市局经办机构负责市本级直接结算的定点协议管理医药机构的受理、现场评估、协商谈判 、签订协议;各区县经办机构负责辖区定点协议管理的医药机构的受理、现场评估、协商谈判、签定协议。

门诊慢性病、特殊病供药申请协议管理申报资料提交市医疗保障局。

第十一条 现场评估

市、区县医疗保障局经办机构政务服务窗口自受理之日起5个工作日内组织评估小组,评估小组在10个工作日内对申请纳入医保协议管理的医药机构进行现场评估。现场评估实行组长负责制,谁评估谁签字谁负责。

市医疗保障局负责对门诊慢性病、特殊病供药机构进行现场评估重点评估执业资格、科室设置、设施设备、制度建设以及是否具备医保要求的信息系统和网络安全管理制度及与医疗保险运行相适应的业务操作人员等条件,综合评估申报单位的服务能力和管理水平。评估项目分值达80分以上为合格。

自受理申请材料之日起,评估时间不超过 15 个工作日,医药机构补充材料时间不计入评估期限。

市医疗保障局每月随机对市、区县经办机构评估认定合格的定点医药机构进行抽查复查。

第十二条 专家评估

市、区县设立评估专家库,成员由医疗保障管理部门、医院、药店、行业协会等人员组成,从评估专家库中随机抽取5-7名人员,对在现场评估中有疑点和争议的情况进行集中评估。

第四章 结果公示

第十三条 市区县经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的,应将其纳入拟签订协议医疗机构名单,在辖区内医疗保障局门户网站内公示5个工作日,接受社会监督。对于评估不合格的应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改1个月后可再次申请评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。

第五章 协商谈判、协议签订

第十四条 建立协商谈判机制。依据正式纳入定点服务协议

管理的医药机构执业范围、服务能力、服务质量和医疗保障政策执行情况等确定该机构的医疗保障服务类别、服务内容、付费方式、支付标准等。协商签约应坚持同类同级机构协商的内容和标准相对一致的原则。

第十五条 各级医保经办机构与正式纳入定点服务协议管理的医药机构协商谈判达成一致的,市医疗保障局信息部门组织网络、软件服务商对新定点医药机构进行网络接入、软件安装,并开展直接联网结算测试,测试成功即可签订协议。

第十六条 双方自愿签订医保服务协议,并严格执行医保协议约定。医保协议以自然年度签订,期限为 1 年。

第十七条 新定点医药机构应按照发布的当批次定点协议管理通知要求,完成协议签订工作,如未按通知规定时间签订服务协议的,视为自动放弃,原则上 1 年内不再受理其纳入协议管理的申请。

市、区县经办机构应在每月上旬将上月签署的协议报市医疗保障局备案。

第六章 动态管理

第十八条 信息变更

定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、药品经营范围、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内,向辖区经办机构政务服务窗口提出变更申请,辖区经办机构政务服务窗口即时受理和办结,同步进行系统更新。

第十九条 医保协议终止或解除

定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的,应提前3个月向辖区经办机构提出申请,辖区医疗保险信息部门即时中止、解除医保协议。定点医药机构请求中止医保协议中止时间不得超过180日,中止超过180日,仍未提出继续履行医保协议申请的,医保协议自动终止。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

定点医药机构因违反法律法规或协议约定的,由经办机构监管部门按相关法律法规或服务协议约定处理。

第七章 附 则

第二十条 定点医药机构应在显著位置分别悬挂统一格式的“定点医疗机构”、“定点零售药店”标牌。

第二十一条 本规程实施后与以前规定不一致的,以本规程为准,法律法规和国家、省医疗保障局政策有新规定的,另行修订。

第二十二条 本规程由巴中市医疗保障局负责解释。

第二十三条 本规程自2021年4月1日起施行。

 

附件1.doc定点医疗机构协议管理申请表

附件2.docx定点零售药店协议管理申请表

附件3.doc门诊慢性病、特殊病药品零售药店协议管理申请表

附件4.docx协议管理医药机构基础信息变更登记申请表

附件5.docx定点医药机构医保服务协议申请书

附件6.docx巴中市定点医疗机构现场评估记录表、

附件7.docx巴中市定点零售药店现场评估记录表

附件8.docx巴中市基本医疗保险定点医药机构评估评分表

附件9.docx巴中市基本医疗保险定点医药机构门诊慢性病、特殊病评估评分表

附件10.doc巴中市基本医疗保险定点医药机构协议管理信息表







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