巴中市医疗保障局关于印发《巴中市医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知
各县（区）医保局，市医疗保障事务中心，各定点医药机构：
现将《巴中市医疗保险门诊慢特病管理办法》印发你们，请严格遵照执行。
巴中市医疗保障局
2022年7月20日
巴中市医疗保险门诊慢特病管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步规范门诊慢特病的待遇认定与管理，切实保障门诊慢特病患者基本医疗需求，根据《四川省医疗保障局关于优化全省医保领域便民服务的实施意见》（川医保发〔2021〕17号）、《巴中市人民政府办公室关于印发〈巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（巴府办发〔2021〕17号）、《巴中市人民政府办公室关于印发〈巴中市职工医疗保险实施办法〉的通知》（巴府办规〔2022〕1号）等规定，结合我市实际，特制定本管理办法（以下简称：《办法》）。
第二条 本《办法》适用于本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称：职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）门诊慢特病的待遇认定和管理。
第二章 申请与认定
第三条 患者申请门诊慢特病认定需到辖区内市、县（区）医保局委托的符合条件的定点医疗机构办理。
第四条 市、县（区）医保局委托负责认定市定门诊慢特病病种的定点医疗机构，必须具备向医疗保障经办机构实时上传门诊慢特病认定结论的信息系统和门诊慢特病认定有关的其他条件，配备主治医师及以上职称的相应病种专业的医师，配备相应病种专业科室，配备与门诊慢特病诊断相适应的仪器设备。不得委托第三方机构进行检验检测和认定。
第五条 一类门诊慢特病市、县（区）医保局可委托全市二级甲等及以上符合条件的定点医疗机构（精神类疾病委托符合条件的二级及以上精神病专科医院）进行认定；二类门诊慢特病可委托符合条件的三级定点医疗机构进行认定。参保人员辖区内无二级甲等及以上定点专科医院的，可在市辖区内医保部门委托符合条件的定点医疗机构申请认定。
第六条 门诊慢特病认定医疗机构应组织具备主治医师及以上职称的相应病种的专业医师认定，认定过程必须遵循市定门诊慢特病病种范围及认定标准。认定结论须由相关专业医师签名，认定医疗机构审核并加盖单位公章后，每月20日前将符合条件的参保患者信息及认定结论录入国家医疗保障信息平台，认定资料经辖区医保经办机构确认后，参保患者方可享受门诊慢特病医疗待遇。
对认定不符合门诊慢特病相关病种的参保患者，由认定医疗机构告知申请人原因,参保患者对认定结论有异议的，由委托的辖区内医保局组织复议并告知结果。
第七条 参保人员申请门诊慢特病病种待遇认定，需提供社保卡或医保电子凭证、有效身份证件、《巴中市医疗保险门诊慢特病申请（复查）表》和符合门诊慢特病相应病种认定标准的相关病历资料。
第八条 认定门诊慢特病的定点医疗机构名单由市医保局统一在门户网站公布，方便群众查询和接受社会监督。未在市医保局网站公布的定点医疗机构不得开展门诊慢特病认定。
第三章 服务管理
第九条 门诊慢特病医药服务纳入定点医疗机构协议管理。已配备诊疗门诊慢特病相应病种执业范围的医师，相应病种诊疗必须的药品及检验检测的设施设备和医保信息系统等必备要件的定点医疗机构，可持上述资料到辖区内医保经办机构申请纳入一类门诊慢特病医保服务协议管理；二级及以上定点医疗机构可申请纳入二类门诊慢特病医保服务协议管理（慢性肾功能衰竭透析治疗另行规定）。
备药率高、药事服务好、进销存实时管理规范的定点零售药店，可持门诊慢特病药品供货协议或采购合同等资料，向辖区内医保经办机构申请纳入一类门诊慢特病购药服务协议管理。市医保局遴选（招标）确定的国谈药品供药企业可凭患者在定点医疗机构出具的符合使用单行支付药品和高值药品处方提供供药服务。
第十条 协议由各经办机构与门诊慢特病定点医药机构签订，明确双方的权利、责任和义务，费用实行“一站式”结算，医疗服务行为和服务质量纳入年度考核范围。
全市提供门诊慢特病医药服务的定点医药机构名单统一在市医保局门户网站公布，方便群众查询。
第十一条 定点医疗机构诊疗应严格遵循门诊慢特病用药规定，优先选用国家集中带量采购药品；如确需选用国家集中带量采购以外的药品，必须征询门诊慢特病患者意见后方可开具集采品种以外药品；患者诊疗需要开具长期处方的，定点医疗机构应当按照《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）要求执行。
第十二条 享受门诊慢特病报销待遇的参保人员在本地就医购药时，需携带社会保障卡（医保电子凭证）和处方，定点医药机构在诊疗或售药前需核对参保人员身份，费用实行“一站式”结算；参保人员在市外定点医药机构无法直接结算慢特病的门诊费用，需本人或委托人携带社会保障卡（或复印件）、原始发票、处方或费用清单到参保地医保经办机构申请报销。
第十三条 对患甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肺结核和耐多药肺结核病等门诊慢特病人员应每年就近选择治疗机构进行复查，由治疗机构在医疗保障信息平台进行门诊慢特病登记，复查后符合门诊慢特病病种发生的医疗费用从门诊慢特病年度支付标准中支付；未按规定进行复查的门诊慢特病参保患者暂停享受门诊慢特病医疗待遇。
第十四条 定点医疗机构应将参保患者普通疾病与门诊特殊疾病诊疗及用药实行单独处方管理，一、二类门诊慢特病处方分类实施结算，保证结算准确性和基金安全性。凡因定点医疗机构不执行分类处方管理导致费用无法结算及扣费等问题，责任和后果由定点医疗机构自行承担。
第十五条 门诊慢特病定点医药机构要严格执行国家和省、市有关医疗保险政策规定，接受医疗保障部门的监督检查。定点医疗机构要完善内部管理制度，科学施治、合理诊疗，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。
第十六条 医疗保障部门应加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查，做好门诊慢特病政策的宣传解释，发现违法违规行为要按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定严厉查处。
第四章 待遇标准
第十七条 门诊慢特病诊疗严格按照《四川省医疗保障局四川省人力资源和社会保障厅 关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）〉有关问题的通知》（川医保规〔2021〕21号）执行，诊疗项目和医用材料按照《巴中市医疗保障局关于公布巴中市医疗服务项目价格（2022年版）及有关事项的通知》（巴医保发〔2022〕1号）执行。
第十八条 门诊慢特病费用报销标准按照《巴中市人民政府办公室关于印发巴中市职工医疗保险实施办法的通知》（巴府办规〔2022〕1号）、《巴中市人民政府办公室关于印发巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》（巴府办发〔2021〕17号）相关规定执行。
第十九条 认定符合一类门诊慢特病管理的人员，门诊慢特病待遇自确认之日起享受；认定符合二类门诊慢特病管理的人员，门诊慢特病待遇自确诊之日起享受。
第二十条 门诊慢特病患者在异地发生的一、二类门诊慢特病医药费用在异地门诊慢特病定点医药机构实行即时结算；因特殊情况无法即时结算的，可持处方、发票、社会保障卡复印件等资料到参保地医保经办机构报销。
第二十一条 有下列情形之一者，基本医疗保险基金不予支付门诊慢特病医药费用：
（一）未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在待遇享受期内发生的门诊医疗费用；
（三）未在定点的门诊慢特病医药机构发生的医疗费用；
（四）超出认定疾病治疗范围和超出审核量或处方剂量的门诊医疗费用；
（五）应由公共卫生负担的医药费用；
（六）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的医药费用。
第五章 附 则
第二十二条 本《办法》由巴中市医疗保障局负责解释。
第二十三条 本《办法》从2022年8月1日起施行，有效期5年。本市原有相关规定与本《办法》不一致的，按本办法执行。国家、省有新规定的，按新规定执行。
附件：1．巴中市医疗保险一类门诊慢特病认定标准及诊疗范围
2．巴中市医疗保险二类门诊慢特病认定标准及诊疗范围
3．巴中市医疗保险门诊慢特病病种待遇标准
4．巴中市医疗保险门诊慢特病病种代码
5．巴中市医疗保险门诊慢特病申请（复查）表
6．巴中市医疗保险门诊慢特病认定医疗机构及医师花名册
7．巴中市医疗保险门诊慢特病认定申办流程
8．巴中市医疗保险定点医疗机构门诊慢特病医疗服务协议
9．巴中市医疗保险门诊慢特病病情认定责任书
川公网安备51190202000324号