巴中市医疗保障局 巴中市财政局 巴中市卫生健康委员会关于印发《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》的通知

政策解读：《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》

 

各县（区）医保局、财政局、卫健局，各定点医疗机构：

现将《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》印发你们，请认真抓好落实。执行中遇到重要情况及时书面反馈市医保局。

 

巴中市医疗保障局          巴 中 市 财 政 局

 

巴中市卫生健康委员会

2023年5月29日

 

 

巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则

 

第一章  总    则

第一条　为全面贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）等文件精神，深入推进基本医疗保险支付方式改革，提高医保基金使用效率，结合我市实际，制定本实施细则（以下简称实施细则）。

第二条　疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、治疗方式、病症严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把临床过程相似和资源消耗相近的病例分入若干个诊断相关组。

住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费（以下简称DRG点数法付费）是将一次住院治疗医疗服务按比价关系转换为“点数”，根据各医疗机构所提供医疗服务的总点数，结合医保基金支出预算指标支付医疗机构费用的付费方式。

第三条　按照国家DRG支付方式改革三年行动计划，2023年市域内开展住院医疗服务的定点医疗机构全部实行DRG点数法付费。DRG点数法付费实行全市统一分组、统一病组基准点数、统一预结算办法，逐步实现同级同病同价。

第四条  我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，在市内定点医疗机构就医发生的普通住院病例纳入DRG点数法付费管理，单病种付费、生育类等有特殊结算政策的病例除外。

第五条  坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行区域性总额预算管理。按照“区域总额、点数付费、按月预结、年终清算、合理超支分担”的原则与定点医疗机构结算住院费用。

第六条  住院费用DRG点数法付费，是医保经办机构与定点医疗机构间医疗费用结算办法。参保人员的基本医疗保险待遇按照我市现行医保政策执行，不受DRG点数法付费影响。

第二章  DRG分组与入组

第七条  统一基础代码，标准化数据源。数据源的客观、真实、准确性直接影响DRG分组和点数、点值的测算。DRG点数法付费的基础数据统一使用国家医疗保障局医保信息业务编码，严格执行国家《医保疾病诊断、手术操作分类与代码》V2.0版本、《医疗服务项目分类与代码》《医保药品分类与代码》等编码标准；定点医疗机构应规范填写病案信息、医保基金结算清单信息、收费信息，做好医疗数据信息与医保编码的映射对接转换工作，确保基础数据准确、及时、完整。

第八条  DRG分组按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案》开展分组工作。在主要诊断大类（MDC）和核心疾病诊断相关组（ADRG）与CHS-DRG一致的前提下，基于我市近三年住院医保结算和病案首页历史数据，采用中间区段法和倍率法裁剪数据，经专家论证，形成满足病组组内变异系数CV≤1，总体方差减小系数RIV≥70%，适合我市病种分布特点的DRG分组。

DRG病组分为稳定病组、非稳定病组。  

1.稳定病组。组内病例数符合大数定理要求界值的，或者病例数>5且CV≤1的病组。

2.非稳定病组。组内病例数≤5例的病组。

3.组内病例数>5且CV>1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内病例数>5且CV≤1的病组纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

第九条　住院费用DRG点数法付费病例，按照以下流程进行入组管理：

（一）结算周期。每年1月1日0：00至12月31日24：00为一个清算年度；每月1日0：00至每月末日24：00为一个预结月度。

（二）患者出院结算。我市基本医疗保险参保人员与定点医疗机构结算住院费用时，仍以按项目付费方式与定点医疗机构结算。参保人员按现行医保政策支付由个人负担的费用，应由基本医疗保险基金支付的费用，由医保经办机构与定点医疗机构按DRG点数法付费相关规定进行月度预结与年度清算。

（三）定点医疗机构数据上传。每月15日24：00前，定点医疗机构应将上一个预结月度出院结算病例的医保结算数据和病案首页上传至巴中市DRG付费智能管理系统（以下简称DRG付费系统），并同步将医保结算清单相关数据完整、准确上传至四川省医疗保障信息平台。

（四）数据匹配、校验与锁定。1.数据匹配：医保经办机构通过DRG付费系统每日对结算数据和病案首页数据进行匹配，并向定点医疗机构公示匹配结果。定点医疗机构应及时登陆DRG付费系统查看匹配结果，对匹配不成功的病例核查出入院日期、医疗机构ID、患者身份证号码、住院总费用等信息是否填写正确。2.病案首页数据校验。医保经办机构通过DRG付费系统每日进行病案首页数据校验，次日推送病案首页数据校验结果。定点医疗机构应及时通过DRG付费系统查询病案首页数据校验结果，对于校验提示不合规的，定点医疗机构应及时复核并修正填报内容。3.数据锁定：医保经办机构通过DRG付费系统于每月15日24：00对上一个月结算周期数据进行锁定，锁定后将不再接收数据。定点医疗机构应于每月15日24：00前，完成上一个月结算周期内全部病案首页数据上传及修正工作。如：2023年2月15日24：00前应完成2023年1月1日0：00至1月31日24：00出院结算病例结算数据和病案首页上传与修正。

（五）分组。医保经办机构通过DRG付费系统每日对匹配成功的病例进行分组，并于定点医疗机构上传病案首页数据次日反馈预分组结果。定点医疗机构应及时查看预分组结果，及时核查未入组原因。DRG付费系统于每月16日正式公示分组结果。

第十条  DRG付费病例按照DRG分组分别进入稳定病组、非稳定病组。进入稳定病组的病例分为高倍率、低倍率、正常倍率病例；进入非稳定病组病例不再区分病例类型。

（一）高倍率病例。

1.稳定病组中基准点数≤100点，且住院费用≥本病组次均住院费用×该级别医疗机构点数调整系数3倍的病例；

2.稳定病组中基准点数>100点但≤200点，且住院费用≥本病组次均住院费用×该级别医疗机构点数调整系数2.5倍的病例； 

3.稳定病组中基准点数>200点但≤400点，且住院费用≥本病组次均住院费用×该级别医疗机构点数调整系数2倍的病例；

4.稳定病组中基准点数＞400点，且住院费用≥本病组次均住院费用×该级别医疗机构点数调整系数1.5倍的病例。

（二）低倍率病例。稳定病组中住院费用≤本病组次均住院费用×该级别医疗机构点数调整系数0.6倍的病例。

（三）正常倍率病例。除高、低倍率病例以外的其他入组病例。

第三章  点数计算

第十一条　病组基准点数。基准点数，即基础权重，综合反映各DRG病组的病情严重程度和诊治消耗医疗资源的情况。基准点数越大，消耗的资源越多，医疗费用越高。一个 DRG病组的基准点数为该病组次均费用与所有DRG病组次均费用的比值。按时间类推，以近三年的病例数据按1：2：7的比例进行测算病组基准点数。

病组基准点数=病组次均费用÷全部病例次均费用×100。保留小数点后4位。

第十二条　病组点数调整系数。病组点数调整系数反映不同级别医疗机构诊治同一病组的成本差异性，针对不同级别医疗机构，需要对病组基准点数进行适当调整。按时间类推，以近三年的病例数据按1：2：7的比例进行测算病组调整系数。

调整系数＝某级别医疗机构某DRG病组次均费用÷全部医疗机构该DRG病组次均费用。

点数调整系数设置。稳定病组中，同级别医疗机构病例数＞5例的直接取本级别点数调整系数；同级别医疗机构病例数≤5例的，点数调整系数以相邻级别按就高原则确定；对于各级别医疗机构病例数均≤5的，级别点数调整系数设定为1。非稳定病组不设调整系数。

阈值设定：同一病组，下级医疗机构的点数调整系数原则上不得高于上一级别医疗机构点数调整系数。

第十三条  病例支付点数按照以下方法确定：

（一）稳定病组病例

1.正常倍率病例支付点数

支付点数=病组基准点数×调整系数

2.高倍率病例支付点数

2.1 不超过当月该院DRG入组病例数5%的高倍率病例。

支付点数=病组基准点数×（住院费用÷本病组次均住院费用）

2.2 超过当月该院DRG入组病例数5%的高倍率病例。

支付点数=病组基准点数×调整系数

3.低倍率病例支付点数

支付点数=病组基准点数×（住院费用÷本病组次均住院费用）

（二）特殊病例支付点数（非稳定病组病例、住院天数≤1天病例、住院天数＞60天的病例、本地分组方案未覆盖病例）

支付点数=该病例住院费用÷全部病例次均费用×100

第十四条 特病单议点数追加。对因病施治但费用异常病例需要追加点数的，定点医疗机构可根据本实施细则规定的情形向医保经办机构申请特病单议，申请病例数不超过当月DRG入组病例数的3%。

满足以下情形之一的病例，可申请特病单议：

（一）急诊入院的危急症抢救患者；

（二）已在医保经办机构备案的新技术项目；

（三）多器官损伤或多部位（器官）手术的病例；

（四）住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

（五）经医保经办机构核准可申请的其他情况。

医保经办机构定期组织相关专家对特病单议病例进行评审，并根据专家评审意见，计算特病单议病例追加点数，做出相应点数调整。

经医保经办机构审核，符合特病单议的病例按以下公式计算追加点数。

符合特病单议病例追加点数=该病组基准点数×（住院费用÷本病组次均住院费用）－原支付点数

第十五条  在数据锁定前未上传病案首页（医疗保障结算清单）数据的病例，视为无结算数据，该病例拨付点数计为0。

第十六条  由于病案首页质量问题导致未入组的病例，按以下方法确定支付点数。

支付点数=最低点数病组基准点数×该级别医疗机构调整系数

第四章  费用支付

第十七条　DRG点数法付费实行预算总额按月预结，年度清算。以年终清算为最终决算。

第十八条  点值为每点数的价值，分为月度预结点值和年度清算点值。

（一）月度预结点值。是根据DRG点数法付费规则预算的月度总医疗费用除以月度总点数确定的当月预结点值。

月度预结点值=月度预算总医疗费用÷月度全部病例总点数

月度预算总医疗费用=月度住院病例非基本医保统筹基金支付总金额+月度基本医保统筹基金DRG预算总额

月度住院病例非基本医保统筹基金支付总金额=月度住院病例医疗总费用－月度患者报销基本医保统筹基金金额

月度基本医保统筹基金DRG预算总额按上年度每月发生医疗费用占比规律同比确定。

上年度每月发生医疗费用占比=上年度同月住院病例发生医疗总费用÷上年度医疗总费用×100%

月度医保基金DRG预算总额=当年DRG付费预算总额×上年度同月发生医疗费用占比

月度基本医保统筹基金DRG预算总额大于月度全部住院病例按项目付费基本医保统筹基金实际报销总额时，以月度全部住院病例按项目付费基本医保统筹基金实际报销总额计算月度预结点值；月度预算基金结余额滚存累积至次月预算基金额度内。

月度基本医保统筹基金DRG预算总额小于月度全部住院病例按项目付费基本医保统筹基金实际报销总额时，以月度基本医保统筹基金DRG预算总额计算月度预结点值。

（二）年度清算点值。是根据DRG点数法付费规则预算的年度总医疗费用除以年度总点数确定的年度清算点值。

年度清算点值=年度总医疗费用÷年度全部病例总点数

年度总医疗费用=年度住院病例非基本医保统筹基金支付总金额+年度基本医保统筹基金DRG清算总额

年度基本医保统筹基金DRG预算总额大于等于年度全部住院病例按项目付费基本医保统筹基金实际报销总额时，年度基本医保统筹基金DRG清算总额=年度全部住院病例按项目付费基本医保统筹基金实际报销总额+（年度基本医保统筹基金DRG预算总额－年度全部住院病例按项目付费基本医保统筹基金实际报销总额）×15%。

年度基本医保统筹基金DRG预算总额小于年度全部住院病例按项目付费基本医保统筹基金实际报销总额时，按年度基本医保统筹基金DRG预算总额确定年度基本医保统筹基金DRG清算总额。

第十九条  总点数是结算周期所有实行DRG点数法付费定点医疗机构纳入DRG点数法付费管理病例支付点数之和。

第二十条  DRG支付费用是指按DRG点数法付费医保基金实际支付给医疗机构的费用。

（一）病例DRG支付费用=病例DRG支付标准（本月度预结点值×病例点数）－非医保统筹基金支付金额（如上述公式计算公式DRG支付结果≤0时，则按0计算）。

（二）医疗机构月度预结费用=（月度预结点值×医疗机构月度总点数－月度全部住院病例非基本医保统筹基金支付金额）×预拨比例－本月审核扣款金额。

医疗机构月度预结额预拨比例按95%确定，预留5%根据年终绩效评估结果进行拨付。绩效评估相关办法另行制订。

医疗机构年度清算拨付费用=年度清算总点数×年度清算点值－该医疗机构年度全部住院病例非基本医保统筹基金支付金额－∑该医疗机构月度预结费用－∑该医疗机构月度审核扣款金额－（∑月度预留金-∑月度预留金拨付金额）。

年度清算总点数=∑病例支付点数+∑特病单议追加点数－全年扣除点数

∑月度预留金拨付金额=∑月度预留金×绩效评估拨付比例

第二十一条  支付流程

（一）特病单议。定点医疗机构应在医保经办机构规定的时间内通过DRG付费系统逐例申请特病单议。逾期未申请的，视为定点医疗机构自愿放弃申请特病单议权利。

特病单议病例在月度预结时按本办法第十三条规定确定点数，待市医保经办机构组织专家评审和相关程序审批后，按规定程序将应追加的点数在年终清算时统一核算。

（二）月度医疗费用的审核与预结。

定点医疗机构应于每月26日24：00前在医保核心业务系统中发起费用拨付申请，医保核心业务系统生成医保费用拨付单及相应明细，定点医疗机构可通过DRG付费系统查询DRG付费相关病例的付费信息详情。

定点医疗机构需登陆医保核心业务系统打印并向辖区内医保经办机构提交拨付申请资料，各级医保经办机构按医保基金经办支付规定流程组织办理。

（三）年度基金清算。

根据全年基金预算、月度基金预付、特殊病例处理和年度考核情况，市医保经办机构制定年终基金清算方案，经局党组审议通过后执行。市医保经办机构依据局党组审定的最终清算方案将相关业务数据录入DRG付费系统，系统生成定点医疗机构年度按DRG付费的清算拨付数据，推送至医保核心业务系统，医保核心业务系统汇总生成定点医疗机构年度清算结果与拨付明细。清算结果经审核确认后，各级医保经办机构应在7个工作日内向定点医疗机构出具年度清算拨付通知，并将基金拨付到位。

第五章 管理与监督

第二十二条　定点医疗机构应按DRG付费管理需要，做好DRG相关软硬件设备与医保结算系统、医保智能审核系统、医疗机构信息系统的对接和调配，保证准确完整地提取DRG分组数据。

第二十三条　定点医疗机构及医师应认真执行相关规定，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严格把握入院标准，切实提高医疗服务质量。严禁分解住院、分解收费、推诿病人等违规行为，不得变相增加患者负担。

第二十四条　定点医疗机构应加强病案质量管理，提高编码水平，必须做到病案首页（医疗保障结算清单）诊断能够客观、真实、准确、完整地反映治疗过程，杜绝人为抬高疾病诊断和手术操作。病案首页（医疗保障结算清单）填报内容应严格按照国家有关规定填报和上传。

第二十五条　加强定点医疗机构协议管理，设立符合DRG付费管理要求的智能审核规则，提升综合分析判断能力。对于推诿病人、服务不足、转嫁费用、分解费用、分解住院、升级诊断、高套点数等行为，由医疗保障行政部门或医疗保障经办机构依法依规依约处理。

第二十六条　建立专家库制度和引入第三方专业服务。持续提高病组分组技术应用能力，完善知识库，建立符合我市实际特点的医疗保障服务质量评价体系，强化医疗质量管理，推进分级诊疗制度落实。

第二十七条　建立绩效评估体系，完善医疗机构年度综合评价。根据年度考核评价结果，建立相应的激励惩罚机制。

第二十八条　医保经办机构应组织对不超过当月该院DRG入组病例数5%的高倍率病例进行抽查审核，对不合理高倍率病例按正常倍率病例支付点数。

第二十九条  医保经办机构与定点医疗机构应加强协商交流，在实际DRG付费过程中产生的争议问题，应遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，依据相关法律法规规定和服务协议约定协商处理。

第六章  附    则

第三十条　本实施细则自2023年7月1日起施行；以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。本实施细则实施期间，国家、省有新规定或执行中遇到新情况、新问题，适时作出相应调整。