巴中市医疗保障局巴中市中医药管理局关于印发《巴中市医保支持中医药传承创新发展措施》的通知

巴中市医保支持中医药传承创新发展措施

一、积极支持中医医疗机构发展

（一）支持将中医医疗机构纳入医保定点管理。将符合条件的中医（含中西医结合、少数民族医、中医诊所）医疗机构、中药零售药店等纳入医保协议管理；将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围，逐步扩大中医药服务范围，提升中医药医疗机构的区域辐射力和影响力；严格按规定将三级公立中医医疗机构纳入首诊医院，合理确定中医医疗机构住院和门诊特殊疾病治疗起付标准和报销比例；管理服务中不得设置“玻璃门”、“隐形门槛”。

（二）支持中医药健康养老发展。支持具有中医药健康养老特色的医养结合机构发展，按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理，积极促进中医药服务优质资源均衡发展，更好满足人民群众健康需求。

（三）促进“互联网+中医药”发展。对已开展互联网诊疗的定点中医医疗机构，按规定与统筹区医保经办机构签订补充协议，及时将符合规定的中医在线复诊、药品等中医药费用按规定纳入医保基金支付范围，并按规定由各级经办机构与其所依托的实体医疗机构进行结算。

二、积极推动中医药服务价格改革

（四）支持中医创新技术。严格落实国、省新增中医（民族医）服务价格项目管理政策，指导中医医疗机构积极申报新增中医医疗服务项目，丰富中医价格项目。对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医（民族医）传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医（民族医）新技术，严格按规定简化新增价格项目审核程序，开辟绿色通道，每年根据中医医疗机构申报情况至少组织一次新开展中医医疗服务项目定价，促进中医医疗新技术进入临床应用。

（五）完善医疗服务价格动态调整机制。按照国、省相关要求，每年至少开展一次调价评估，符合调价条件时，稳妥有序做好价格调整工作。调整中要对体现中医人员技术劳务价值的中医服务项目予以扶持，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、应用历史悠久、成本和价格明显偏离的中医（民族医）医疗服务项目纳入调价范围。

（六）支持开展中医特需医疗服务。积极鼓励符合条件的公立医疗机构按规定开展诊查费、中医体质辨识、中医健康调养咨询等特需医疗服务，并可根据中医医师不同级别，在综合考虑医师劳务价值、名声名望等因素的基础上，由医疗机构自主制定不同的收费标准。

（七）促进中药优质优价。全面落实省级或省际区域联盟组织开展的中成药带量采购，积极促进中成药生产企业高质量发展。对公立医疗机构从正规渠道采购的中药饮片，允许按照购进价格顺加不超 25% 进行销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。支持将公立医疗机构采购的中药配方颗粒纳入省药械集中采购及医药价格监管平台挂网交易，促进交易公开透明。

三、积极支持中医药服务项目纳入医保支付范围

（八）积极推进中医药使用。对纳入四川省基本医疗保险（以下简称医保）基金支付范围的中药饮片、医疗机构中药制剂等，严格按相关规定予以支付。《药品目录》内中药饮片除中药配方颗粒按照“乙类药品”管理外均按“甲类药品”管理。用好“双通道”药品管理机制，更好地保障参保群众用药需求。根据国、省相关规定，及时将符合《处方管理办法》《医院中药饮片管理规范》但超出《中华人民共和国药典》规定常用剂量开具的中药饮片纳入医保支付范围。充分发挥中医药在重大疫情防治中的积极作用，严格落实国家、省相关规定，积极将符合疫情诊疗规范的中医药费用纳入医保基金支付范围。非中医类别医师按照卫生健康行政部门有关规定开具的符合条件的中成药，医保基金按规定支付。

（九）支持医疗机构中药制剂使用。按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付管理暂行办法》规定，积极指导医疗机构做好中药院内制剂申请纳入医保基金支付范围材料的申报，支持医疗机构中药院内制剂纳入医保基金支付范围，支持医疗机构中药制剂的推广使用。目录内的医疗机构中药制剂在药品监督管理部门批准的调剂范围内使用的，依据相关程序，可按有关规定纳入医保基金支付范围。

（十）加大对中医特色优势医疗服务项目的倾斜力度。根据国家、省有关规定，及时将疗效确切、价格适宜、安全有效，体现中医特色优势的中医诊疗项目（含治疗性康复项目）按规定纳入医保基金支付范围。规范使用中医医疗服务项目，医保支付不得设置不合理限制，切实保障参保群众享受传统中医诊疗服务的可及性。

四、完善适合中医药特点的医保支付政策

（十一）加强医保总额预算管理。在年度医保基金总额预算中，对中医医疗机构（含中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体）给予适当倾斜，加大对基层医疗卫生机构开展中医药服务的支持力度，提高医保总额预算的科学性和合理性。

（十二）推进中医医保支付方式改革。探索建立按病种付费为主多种付费方式相结合的多元复合式医保支付体系，落实国、省要求，遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医优势病种，按中西医同病同效同价原则，合理确定支付标准，折算病种分值，并实施动态调整；适当提高中医医疗机构系数，按照国家公立中医医院绩效考核指标要求，根据中医医疗机构出院患者中药饮片和中医非药物疗法使用率对中医医疗机构进行加成；对各级中医药管理局确定的中医重点专科进行加成，充分体现中医药服务特点和优势。遴选需要长期住院治疗且日均费用较稳定的安宁疗护服务实行按床日付费；探索将中医优势明显、临床路径清晰、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的面瘫等中医诊断病种，作为中医日间诊疗试点医保结算病种，合理确定付费标准。

（十三）建立中医药临床应用的激励机制。加强中医药定点医疗机构考核，在DRG支付清算工作中，实行中医医疗机构中医药诊治率（简称中治率）与医保支付挂钩的激励机制，有效促进中医药服务的临床应用，体现中医药价值、促进中医医疗机构良性发展。中治率是指中医医疗机构住院中药饮片、中医医疗服务项目、中成药、医疗机构中药制剂四项收入之和占住院医疗收入比例。

（十四）支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在慢特病防治中的作用。在符合条件的基层医疗卫生机构开展按人头付费，鼓励家庭医生提供中医药服务，鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务。

（十五）推进紧密型医共体建设。支持建设中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医疗共同体，实行总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担支付政策，推动优质中医药医疗资源下沉到基层医疗卫生机构，不断提升基层中医药服务能力。

（十六）发挥中医药在门诊共济保障中的作用。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，扩大基本医保统筹基金保障范围。按规定将符合医疗保障政策规定的门诊医疗费用（包括中医诊疗项目、中药饮片和中药制剂等）纳入统筹基金支付范围；将参保人员在定点医药机构发生的符合医疗保障政策规定的应由个人负担的中医药医疗费用，按规定纳入职工基本医疗保险个人账户支付范围，降低群众使用中医药医疗费用负担。

五、严格医保基金监管

（十七）加强日常监督管理。健全常态化监管机制，结合日常监管、专项检查、抽查复查、飞行检查，深入推进打击欺诈骗保专项治理，督导定点中医药机构从严落实基金使用主体责任，合理使用医保基金，规范中医药诊疗服务行为，全面加强中医药定点医药机构医保基金支出管理。全面加强对中医药定点医药机构违法使用医保基金行为的监管，重点聚焦防范虚构医药服务项目、套项收费、过度医疗等行为，严肃查处中医药定点医药机构虚假医药服务行为。

（十八）完善智能监控系统。持续推进医保智能监控制度建设，针对中医药行业特点及中医药定点医药机构违法违规使用医保基金行为特点，积极配合省局建立和完善智能监控知识库、规则库、大数据模型。

（十九）健全综合监管制度。建立完善医保、中医药部门主导，市场监管、公安、税务等部门协同监管的综合监管制度，建立联合工作机制，完善部门联席会议制度，加强信息共享和互联互通，常态开展联合检查，严打各类违法违规行为，提升联管联防综合效能。

六、狠抓各项工作落实

（二十）全力推进工作落实。要强化组织领导，建立任务清单，压实工作责任，明确完成时限，定期开展督导，确保工作任务落实落地。要完善专家决策咨询制度，及时将中医药学等相关专家纳入医保专家库，充分发挥智库决策咨询作用，提升医保支持中医药传承创新发展行稳致远、结出硕果。

七、施行时间及有效期

本措施自2022年12月30日起施行，有效期5年。