巴中市医疗保障局关于2022年度市政协委员第109号提案建议意见的回复

张军委员：

您在市政协五届一次会议上提出的《关于调整城乡居民医保报账比例，助力分级诊疗的建议》（第109号提案）收悉，我局高度重视，专题研究，专人办理。现就您提出的建议回复如下：

一、关于“将市内二级和三级医疗机构城乡居民医保的住院医疗费用报销比例进行调整，即将现行的二级医疗机构报销70%调整为二级乙等医疗机构报销75%，二级甲等医疗机构报销70%；将现行的三级医疗机构报销60%调整为县级三级乙等报销65%，县级三级甲等和市级三级乙等医疗机构报销60%，市级三级甲等医疗机构报销55%”

目前，我市城乡居民医保报销比例政策是《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》（巴府办发〔2021〕17号），由市医保局会同市财政、市税务、市卫健、市民政、市残联和市乡村振兴六部门共同拟定，在广泛征求社会各界意见，按程序开展公平竞争和合法性审查后，报市人民政府审定后执行。该文件出台严格遵循了规范性文件制定程序的要求，充分体现了公开性、公平性、严谨性和适用性。

二、关于“医保助力分级诊疗”

根据国家、省分级诊疗制度的相关要求，我们在《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》明确了医保的引导性作用：一是定点医疗机构应当严格执行分级诊疗制度，建立健全基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，急诊、抢救等特殊情形除外；二是参保城乡居民在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。经对2021年全市医保基金支出数据统计分析，市内和市外医保基金支出占比分别约为80%和20%，基本实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

三、关于“市内定点医疗机构住院医疗费用的报销比例从资质等级等次和行政层级予以进一步细化”

随着参保人员经济收入和医疗需求水平的双提高，参保居民选择市内高级别医疗机构就医人数逐年增加，若进一步拉大不同等级医疗机构之间住院医疗费用报销比例，按等级等次和行政层级进一步细化住院医疗费用报销比例，必将降低市级医疗机构住院人员的报费比例，损伤参保人医保待遇，影响其参保积极性。根据国家医保政策，医保制度对患者的就医只能适度调控，基本实现疑难杂症本省解决、重病慢病市县共治、轻病防治乡村负责，不能用起付标准、报销比例或禁止性条款进行限制。故我市未对医疗机构实行按资质等级等次和行政层级确定住院医疗费用报销比例。

张军委员，感谢您对全市医保工作的关心与支持。下一步，我们将加强统筹区域内的市、县（区）和乡镇（社区）医疗机构未按等次设置的报销比例进行分析，进一步完善政策体系，细化住院报费比例，增强医疗保障的公平性、协调性和惠民性，让有限的医保基金在为民解困和助力乡村振兴中充分发挥作用，让医保与医疗机构协调发展，让人民群众获得更好的医疗健康服务。

巴中市医疗保障局

2022年6月8日