首页 > 解读回应 > 建议提案

巴中市医疗保障局关于《巴中市门诊慢性特殊疾病管理办法(征求意见稿)》意见征求

发布日期:2020-01-16 18:49 

广大参保群众:

    将《巴中市慢性特殊疾病管理办法(征求意见稿)》在巴中医疗保障局门户网站公开征求意见,有关意见和建议可以通过邮箱、传真、电话、书面来信等方式提出,并注明建议人姓名及联系方式。征求意见截止时间为:2020127日。

   通讯地址:巴中市巴州区江北滨河路87号巴中市医疗保障局医疗服务管理科(邮编:636000

   联系电话:0827-5252516

       真:0827-5268662

   电子邮箱:511792129@qq.com

 

 

                                                               巴中市医疗保障局

                                                                 2020116

 

附件:

巴中市门诊慢性特殊疾病管理办法

(征求意见稿)

 

第一章  

第一条 为进一步规范门诊慢性特殊疾病认定与管理,简化医疗费用结算程序,提升政策的公平性和可及性,保障慢性特殊疾病人员基本医疗需求,缓解长期门诊就诊和用药负担。根据《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》(巴府办发〔201773号)、《巴中市城乡居民医疗保险实施细则》(巴府办发〔201562号)规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称门诊慢性特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病或重症疾病。

第三条 参加我市职工医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在本办法规定的门诊慢性特殊疾病病种范围内,可申请办理门诊慢性特殊疾病认定,享受规定的门诊慢性特殊疾病待遇。

第四条 门诊慢性特殊疾病的认定和管理,应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条 巴中市医疗保障局负责门诊慢性特殊疾病管理制度、政策的制定和调整,指导、协调医疗保险经办机构实施门诊慢性特殊疾病管理工作;各级医疗保险经办机构负责门诊慢性特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章 病种分类

第六条 门诊慢性特殊疾病分为一类、二类门诊慢性特殊疾病。其病种具体如下:

(一)一类门诊慢性特殊疾病病种:

1.再生障碍性贫血;

2.精神病(稳定期);

3.帕金森氏病;

4.肺心病;

5.糖尿病;

6.肝硬化;

7.原发性高血压(IIIII级);

8.甲状腺功能亢进或减退

9.乙、丙、丁型肝炎;

10.冠心病;

11.风湿性心脏病;

12.癫痫;

13.II期及以上矽肺病;

14.因疾病引起的瘫痪;

15.慢性肾脏病;

16.阿尔海默氏综合征;

17.恶性肿瘤非放化疗期。

18.干燥综合症

19.原发性血小板增多症

(二)二类门诊慢性特殊疾病病种:

1.恶性肿瘤(癌症)放化疗治疗;

2.慢性肾功能衰竭;

3.器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;

4.红斑狼疮;

5.白血病;

6.血友病;

7.红斑狼疮;

8.耐多药结核病;

9.肝豆状核变病;

10.儿童苯丙酮尿症;

11.湿性年龄相关性黄斑变性;

12.胃间质瘤;

13.普拉德—威利综合症;

14.原发性生长激素缺乏症。

第三章 认定管理

第七条 门诊慢性特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准,确认参保人员所患疾病是否属于门诊慢性特殊疾病病种以及能否享受门诊慢性特殊疾病待遇的行为。

第八条参保人员申请的门诊特殊疾病病种应在本办法第二章范围内,且符合《巴中市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(附件1,以下简称认定标准)规定,并由参保地医保局进行认定。

各级医保局可以委托二级甲等及以上定点医疗机构(以下简称认定机构)开展门诊慢性特殊疾病的认定工作。按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则,通过签订医疗保险服务协议的方式对认定机构予以管理。

第九条 全市认定机构数量原则上不超过10家,各区县原则上不超过2家。各级医保局按照属地管理原则确定辖区认定机构,区县确定后须报市局备案。市医保局负责向社会公布全市认定机构的具体名单。

第十条 参保人员可以向认定机构或参保地医保局申请门诊特殊疾病,应填写《巴中市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》(附件2),并提供本人社会保障卡或身份证,以及病史等相关资料。

长期居住在我市统筹地区外的参保人员,应填写《巴中市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》,并提供本人社会保障卡或身份证,认定标准要求的相关资料,由所属单位或参保地乡镇(街道)、村(社区)劳动保障机构统一向参保地医保局申报,医保局组织专家评审确认。

第十一条 各级医保局负责指导辖区认定机构组建门诊慢性特殊疾病医疗专家认定小组(以下简称专家小组),并协调专家小组对申请门诊慢性特殊疾病人员进行统一认定。

认定机构应当根据检查、诊断结论或病史资料,按照认定标准为参保人员进行门诊慢性特殊疾病认定,在参保人员提交的《巴中市职工(城乡居民)医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)申请表》中形成认定结论,并将认定结论通过信息系统实时上传至巴中市医疗保险信息管理系统。

    认定机构应建立健全门诊慢性特殊疾病认定的具体流程及办法等管理制度,报辖区内医疗保障局审核后,作为医疗保险服务协议的附件。

第十二条 参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内,向本人参保地医疗保障局提出复查申请,由市级医疗保障的医疗保险专家评审小组进行复查认定,复查结论为最终认定结论。医疗保险专家评审小组由市医疗保障局组织建立并负责管理。

第十三条 对病情鉴定符合门诊慢性特殊疾病的参保人员,由市、区县医保局审定发文统一纳入门诊特殊疾病管理范围,并将其信息同步录入医疗保险信息管理系统。对病情鉴定不符合的人员,在《巴中市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》中注明未批准原因,并告知申报人。

第十四条 通过门诊慢性特殊疾病认定的参保人员每年度选择1家慢性门诊特殊疾病医药机构就医购药,原则上当年不变更选择的定点单位。如因病情需要必须变更的,可向参保地医疗保障局申请变更定点单位。认定后超过6个月未进行门诊慢性特殊疾病治疗或中断治疗超过6个月及以上的,均应当按本办法的规定重新申请门诊慢性特殊疾病认定;连续享受门诊慢性特殊疾病待遇未满3年的参保人员,在市级统筹区域内因工作调动或户籍变化可凭原认定资料继续享受。

第十五条 经门诊慢性特殊疾病认定的参保人员,一个自然年度内未发生与病情相关的用药或诊疗,次年起取消门诊慢性特殊疾病待遇。享受门诊慢性特殊疾病的参保人员3年后需按本办法规定重新申请认定,未重新申请认定或申请认定后不符合条件的,不再享受门诊慢性特殊疾病待遇。

第四章 待遇支付

第十六条 职工患第一类门诊慢性特殊疾病,由职工医疗保险统筹基金报销50%,实行限额管理,具体标准详见《巴中市基本医疗保险一类门诊特殊疾病支付年度限额标准》(附件4),国家公务员由职工基本医疗保险统筹基金支付后,剩余部分由国家公务员医疗补助基金报销60%,一个自然年度最高支付限额为1500元;第二类门诊慢性特殊疾病因治疗本病发生的符合医保基金支付范围的门诊医疗费用,扣减二级医疗机构住院起付标准(一个自然年度只扣减一次),由职工医疗保险统筹基金支付70%。二类门诊特殊疾病的医疗费用按规定纳入补充医疗保险、大病保险等医疗保障范围予以报销。

第十七条 居民患第一类门诊慢性特殊疾病由城乡居民医疗保险统筹基金报销50%,实行限额管理,具体标准详见《巴中市基本医疗保险一类门诊特殊疾病支付年度限额标准》(附件);第二类门诊慢性特殊疾病因治疗本病发生的符合医保基金支付范围的门诊医疗费用,扣减二级医疗机构住院起付标准(一个自然年度只扣减一次),由居民医疗保险基金支付60%。二类门诊特殊疾病的医疗费用按规定纳入补充医疗保险、大病保险等医疗保障范围予以报销。

第十八条 符合一类门诊慢性特殊疾病的参保患者从认定次月起开始享受待遇,患有并治疗两种以上的一类门诊慢性特殊疾病的门诊治疗费用纳入支付范围,一个自然年度内最高支付限额不变。符合二类门诊慢性特殊疾病的参保患者从确诊时享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇。

第十九条 有下列情形之一者,基本医疗保险基金不予支付门诊慢性特殊疾病医疗费用:

(一)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;

(二)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;

(三)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

(四)超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

(五)治疗期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;

(六)应由公共卫生负担的门诊医疗费用;

(七)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

第五章 费用结算

第二十条 参保人员在联网结算的治疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,属于医保统筹基金和补充医疗保险支付部分,由治疗机构与医保局结算,个人负担部分由个人支付。在未联网结算的治疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,由个人垫付后,持就医明细、医疗费用票据报销联、本人社会保障卡或身份证复印件、银行开户行账号复印件等相关资料(详见第三十一条),到参保人所属单位或乡镇(街道)、村(社区)劳动保障机构申报,由参保地医保局审核报销。

第六章  医疗服务管理

第二十一条 门诊慢性特殊疾病实行定点单位管理,具备以下条件,可以向辖区内医保局申请成为门诊特殊疾病的治疗机构(以下简称治疗机构)。

(一)二级及以上定点医疗机构,配备有治疗相应门诊特殊疾病病种的专业医务人员;

(二)具备能够满足门诊特殊疾病治疗方案(变更)、记账和费用结算等需要的信息系统,并向巴中市医疗保险信息管理系统实时上传相关信息。

(三)治疗门诊特殊疾病应具备的其他条件。

第二十二条 治疗机构按分级属地管理,由市、区县医保局按照合理布局、公平、公正、择优的原则确定。市、区县医保局与承担门诊慢性特殊疾病医疗服务的定点单位签订医疗服务协议,明确双方的权利责任和义务,其医疗服务纳入定点单位年度考核范围。治疗机构的具体名单由市医保局统一向社会公布。

第二十三条  治疗门诊特殊疾病的药品和诊疗项目实行目录制管理,治疗二类门诊特殊疾病的药品和诊疗项目实行方案制管理。市医保局根据基本医疗保险基金运行情况和参保人员门诊医疗实际情况等因素,可对治疗一类门诊特殊疾病的目录进行动态调整。

第二十四条 参保人员持社会保障卡或身份证到治疗机构就医,治疗机构应按照规定程序收治参保人员,核对有关证件,杜绝冒名顶替现象发生,依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种,结合病情制定治疗方案并严格把关,做到合理治疗、合理用药。

 一类门诊慢性特殊疾病患者可持社会保障卡到一类门诊特殊疾病医保定点药店够药,定点药店要严格按实际够药情况上传数据,不得串换药品、虚记费用。

二类门诊慢性特殊疾病患者持社会保障卡或身份证到治疗机构就医,治疗机构应按照规定程序收治参保人员,核对有关证件,制定治疗方案,填写《巴中市基本医疗保险二类门诊特殊疾病治疗方案表》(附件3),不得超范围治疗、超量开药。

第二十五条 门诊慢性特殊疾病患者应坚持因病施治、合理用药的原则,严格遵循慢性特殊疾病门诊用药规定,原则上不得超过3个月。

第二十六条 门诊慢性特殊疾病患者在选择的治疗机构就医购药,治疗机构不得推诿,并做好门诊医疗费报销台帐等基础工作。

第二十七条 建立门诊慢性特殊疾病人员档案。参保人员申报、审批的门诊慢性特殊疾病相关资料和定点单位结算的门诊慢性特殊疾病医疗费发票等由市、区县医保局按照档案管理的规定保存和管理。

第二十八条 门诊特殊疾病的费用控制、服务质量、费用结算和违规处理等内容,纳入定点医药机构服务协议管理。

第七章 异地就医

第二十九条 通过门诊慢性特殊疾病认定的参保人员,因居住、工作或学习等原因须长期驻外的,应按照《巴中市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理异地就医备案登记手续,享受本办法规定的门诊慢性特殊疾病待遇。

第三十条 按照《巴中市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理了异地就医备案登记手续的长期驻外参保人员,在异地就医备案登记生效之日起至注销之日期间申请门诊慢性特殊疾病的,由参保地医疗保障局进行门诊慢性特殊疾病认定;通过认定的,享受本办法规定的门诊慢性特殊疾病待遇。
   
第三十一条 符合本办法第二十九条、第三十条规定的参保人员(以下称异地就医人员),在办理异地就医备案登记有关手续后,其在我市定点医疗机构的门诊慢性特殊疾病治疗即行中止,中止后发生的医疗费用不予报销。异地就医人员应在安置地社会保险(医疗保险)定点的医疗机构范围内选择一家进行门诊慢性特殊疾病治疗,治疗发生医疗费用在开通了门诊慢性特殊疾病联网结算医院就诊够药发生的医疗费用实行即时结算;未开通门诊慢性特殊疾病联网结算的由个人全额垫付,每年1215日前到参保地医疗保障局进行费用结算。办理结算须提供以下资料: 
  
(一)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;
  
(二)患者或家属签字认可的门诊慢性特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;
  
(三)安置地卫生、社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点及等级证明;
  
(四)患者本人和代办人身份证原件及复印件;
  
(五)患者社会保障卡;
  
(六)患者参保地医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

扫一扫在手机打开当前页