巴中市医疗保障局关于加强2023年医疗保障基金监管工作的通知

各县（区）医疗保障局，巴中经开区人社中心，市医疗保障事务中心：

为深入贯彻落实党的二十大精神，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，按照《四川省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《2023年度四川省医疗保障基金监督检查实施方案》和全市医疗保障工作会议要求，结合实际，现就加强2023年全市医疗保障基金监管工作通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，准确把握基金监管工作总体目标和工作重点，压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

二、目标任务

（一）规范开展监督检查。针对全市协议管理定点医药机构不同监管对象特点和易发频发违法违规问题，对照《巴中市2022年打击欺诈骗保专项整治飞行检查抽查复查（定点医疗机构）违规项目清单》“回头看”，在推动定点医药机构深入开展自查自纠基础上建立基金监管“三张清单”，2023年实现基金监管现场监督检查“三个全覆盖”，做实常态监管，深化专项整治，强化部门协调，不断拓展打击欺诈骗保专项整治行动的广度和深度。

1.日常监管清单。

监管对象：全市所有定点医药机构。

监管主要内容：未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；超医保目录限制用药纳入医保结算；超医保医用耗材支付范围支付标准纳入医保结算；超物价规定内涵重复收费、超标准收费纳入医保结算；挂床住院、分解住院；将门诊治疗纳入住院结算等。

监管主要方式：一是对定点医药机构申报结算费用智能审核全覆盖，并按不低于5%进行人工抽审；二是对可疑费用开展现场稽核；三是开展日常巡查；四是对辖区定点医药机构医保结算数据开展大数据分析。

监管责任主体：医疗保障行政部门，各级医保经办机构。

2.重点监管清单。

监管对象：年度基金支出体量较大的定点医药机构，日常监管中发现问题较多的定点医药机构，大数据分析（次均费用增幅、住院人次增长、门诊住院人次比、检查检验费用占比等指标变化）数据异常的定点医疗机构，信用等级评定C等（含C等）以下的定点医药机构，举报投诉较多的定点医药机构，长期不自查自纠或自查自纠敷衍的定点医药机构。

监管主要内容：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

监管主要方式：开展专项检查，纳入市级抽查复查、川东北一体化交叉检查、省级抽查复查和国家局、省局飞行检查。

监管责任主体：医疗保障行政部门。

3.联合监管清单。

监管对象：涉嫌欺诈骗保的定点医药机构。

监管主要内容：拒绝医疗保障部门监督检查或者提供虚假情况；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益提供便利；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用票据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出行为的。

监管主要方式：根据《巴中市医疗保障行政执法与刑事司法衔接案件移送制度》（巴医保发〔2021〕15号）和《巴中市医保基金监管工作联席会议制度》（巴医保发〔2022〕26号），联合公安、卫健、审计、市场监管等部门开展联动监管监督检查，形成监管合力，加强数据信息共享和对比分析，强化案情通报，实现一案多查、一案多处，加强案件移送查处，实现综合监管、联合惩戒。

监管责任主体：医疗保障行政部门。

4.实现监督检查“三个全覆盖”。

一是实现全市二级及以上定点医疗机构飞行检查、省级抽查复查全覆盖（2020年以来已检查的除外）；

二是实现全市医保基金年平均使用量大于500万元的定点医疗机构市级抽查复查全覆盖（2020年以来省、市、川东北已检查的除外）；

三是实现各辖区承担门诊慢特病、门诊统筹报销业务的诊所、村卫生室、定点零售药店县（区）现场监督检查全覆盖。

5.监督检查时间安排。

（1）全面自查自纠（5月31日前）。

各县（区）医保局负责组织辖区内协议管理定点医药机构对2021年5月1日以来纳入医疗保障基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为进行全面自查自纠。

对自查发现的问题立行立改，自查自纠主动退还违规获取医保基金的，可依法从轻处理。

各地自查自纠工作情况在6月10日前以书面形式报市局。

（2）强化日常稽核。对照“日常监管清单”内容，督促各级医保经办机构建立完善内控制度，严格费用审核流程，根据《服务协议》制定年度稽核计划，对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面核查，强化日常监管，对重点机构开展现场稽核，实现日常稽核全覆盖。实地稽核原则上应当与同一时期对同一检查对象开展的医保行政检查同步进行，避免重复、多头检查。

（3）开展专项检查（6月-9月）。对照“重点监管清单”内容，针对辖区定点医药机构自查自纠情况，结合日常监管发现重点线索和《巴中市2022年打击欺诈骗保专项整治飞行检查抽查复查（定点医疗机构）违规项目清单》内容，各级医疗保障部门有针对性开展专项检查。同时完成对辖区内承担门诊慢特病、门诊统筹报销业务的诊所、村卫生室、定点零售药店的全覆盖现场监督检查。

（4）迎接飞行检查和省级抽查复查（6月-10月）。根据国家局、省局2023年飞行检查、抽查复查工作安排部署，积极做好配合工作，实现对全市二级及以上定点医疗机构飞行检查和省级抽查复查全覆盖（2020年以来已检查的除外）。

（5）抽查复查（10月-11月）。对照“重点监管清单”和“联合监管清单”内容，市局从全市抽调基金监管专业人员或协调联席会议成员单位专业人员统一组建抽查复查工作组，完成对全市医保基金年平均使用量大于500万元的定点医疗机构全覆盖抽查复查（2020年以来省、市、川东北已检查的除外）。

（二）深化打击欺诈骗保专项整治。对照“联合监管清单”内容，充分发挥联席会议制度作用，形成与公安、卫健、审计、发改、市场监管等部门的监管合力，加大部门的协同配合，继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，以大数据筛查分析为先导，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，积极开展部门联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动，聚焦大案要案，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严厉惩处一批违法犯罪机构及人员。

（三）全面加强智能审核和大数据监管。根据“日常监管清单”内容，充分发挥智能监控子系统智能审核和监管作用，加强对医保基金使用的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，确保对全量医保基金结算单据实现全覆盖智能审核。国家局将加快推进医保监管行政和举报线索管理系统在全国范围内上线运行。省局将加快场景监控系统建设，开展医疗服务行为真实性监控，利用人脸识别、指纹、指静脉等生物特征构建完善反欺诈模型。市、县（区）医保局要以此为契机，聚焦血液透析、康复理疗、门诊慢特病、门诊统筹等监管难度大的重点机构、重点场所全面实施视频监控，不断提升医保行政执法和基金监管信息化、规范化、法制化水平。要积极研究、开发大数据筛查技术，在夯实医保数据质量基础上，开展医保大数据筛查分析，强化大数据技术在现场检查、疑点线索等基金监管场景的应用，为行政执法和精准打击医保领域违法违规行为提供数据支撑。

（四）健全信用评价管理体系。根据《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》，加快制定我市医疗保障基金使用信用管理实施细则，将定点医药机构及其工作人员、参保人员逐步纳入评价体系，进一步健全守信激励和失信惩戒制度，形成信用档案、信用承诺、信用归集、信用评价、监控预警、信息披露、结果应用、异议处理、信用修复等全链条闭环式信用管理。各县（区）医疗保障部门在职责范围内负责做好本辖区基金监管信用评价工作，严把信用信息采集、报送审核等环节，确保信用评价结果公正公平。切实加强信用评价结果运用，将信用评价结果与总控指标预算、基金预拨付、费用审核结算、稽核和监督检查结合运用。

（五）强化社会监督。要认真贯彻落实《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，兑现举报奖励，激发公众参与医保基金监管的积极性。加强医保基金监管法律法规和政策的宣传教育，根据国家局、省局安排部署，扎实开展好4月“基金监管集中宣传月”活动，积极参与国家局安全规范年短视频大赛，线上线下同步发力，创新宣传方式，开发宣传平台，拓展宣传渠道，扩大宣传受众，充分发挥宣传引导作用。要加大违法违规使用医保基金案件曝光力度，依托医疗保障部门官网、微信公众号、新闻媒体等渠道，及时公开曝光典型案例，发现一起，曝光一起，强化警示震慑作用，形成良性引导效果，促进医疗保障基金使用主体知敬畏、守规矩，提升守法意识，营造法治医保良好社会氛围。

（六）不断提升行政执法能力。市局将继续举办全市基金监管行政执法人员培训班，丰富培训内容，注重行政执法实务培训，加强行政执法能力培养，规范行政执法裁量权，推进严格规范公开文明执法。继续调度全市基金监管执法力量参与省级检查和开展市级抽查复查现场检查工作，以查代训不断提升全市医保行政执法人员的业务能力素质。推进基金监管案件评查工作，坚持以案说法，不断提高全市医保基金监管办案质量。各级医疗保障部门要严格落实《行政执法公示行政执法全过程记录重大执法决定法制审核》三项制度，配齐行政执法所需设施设备，严格文明公正执法。

三、工作要求

（一）提高政治站位。各县（区）要始终把维护医保基金安全作为首要任务，切实增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，根据基金监管“三张清单”和“三个全覆盖”，积极建立完善日常巡查、专项检查、联合检查等多种形式相结合的监督检查制度，确保高质量完成2023年基金监管各项工作任务。

（二）依法依规处理。经查实违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，医疗保障行政部门应当依法进行行政处罚；违反医保服务协议的，医疗保障经办机构应当依据协议给予相应处理；涉及其他行业违法违规线索的，及时移交相关行业主管部门处理；涉嫌犯罪的，按相关规定移送司法机关；发现单位公职人员和党员涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索，按相关规定移送纪检监察机关。

（三）加强信息报送。市、县（区）医保局和经办机构要按照省局、市局对各类信息报送格式和内容要求，加强基金监管相关信息报送工作，定期报送要情报告、日常监督检查、欺诈骗保专项整治等进展情况数据信息，规范移交线索核查报告报送，不断提升信息报送质效。强化基金监管典型经验的信息报送。规范典型案例曝光格式，完善案例曝光发布机制，提高曝光案例质量。

（四）严明纪律规矩。各级医疗保障部门要加强医保基金监管领域党风廉政建设和反腐败工作，严明纪律规矩，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结的违法违规事件，坚决杜绝在处置基金监管领域重大舆情或突发事件过程中的失职渎职等行为，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。

巴中市医疗保障局

2023年3月13日