政策法规：《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法》

2022年8月3日，巴中市医疗保障局印发了《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法》，现就有关政策解读如下。

一、制定依据

原《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》（巴医保发〔2020〕43号）试行期已满。现行法律法规和中央、省有关文件对医保政策进行了调整，原文件相关内容已不适应当前医疗保障事业的发展，亟需修改完善，以满足新时代新形势医保工作需要。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和国家、省有关深化医疗保障制度改革等法律法规的规定，对基本医疗保险付费总额控制进行了修订，新修订的《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法》与国家法律法规规章和中央、省有关政策文件相适应，遵循客观规律，公开透明、公平合理，同时确保了参保人员享受医保待遇的权益。        

二、基本原则

《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法》遵循以下原则：（一）坚持科学合理、公开透明，（二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，（三）建立合理适度的结余留用、超支分担的激励约束机制，确保医疗服务水平不降低、质量有保障。

三、主要内容

《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法》（以下简称《实施办法》）共五章二十三条，主要包括总则、总额控制管理指标确定、总额控制管理指标结算与清算、总额控制管理激励约束、监督管理五个方面内容。

第一章，总则。主要对《实施办法》制定依据、遵循原则、实施范围、实施对象、参保人员待遇不受影响、各级医疗保障部门在总额控制管理中的职能职进行了明确。

第二章，总额控制管理指标确定。本章节主要明确总额控制管理三级指标（全市管理总指标、区域总额控制指标、各定点医疗机构总额控制指标）的测算依据和测算具体方法，总控数据测算公式化，公开透明、公平合理。

第三章，总额控制管理指标结算与清算。本章节主要明确了各级医疗保障部门必须在每年一季度完成总额控制管理指标的测算工作，各级医保经办机构必须在每年年底与协议管理定点医疗机构实行总额控制指标清算。

第四章，总额控制管理激励约束。本章节主要对协议管理定点医疗机构年度申报结算费用在总控指标以内和超总额控制指标实行“结余留用、合理超支分担”的激励约束方式进行明确。

第五章，监督管理。本章节一是明确了医保经办机构必须在每年4月底前与定点医疗机构开展集体协商谈判，将总额指标、项目付费、次均住院费用等重点指标纳入医保服务协议管理；二是明确了各级经办机构在总额指标的确定和清算应当报请同级医疗保障行政部门审定，接受监督。

四、主要修订内容

原《巴中市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》共三章十八条，修订后的《办法》共五章二十三条。主要修订内容如下：

（一）总额控制管理不影响参保人员享受医保相关待遇。《办法》中明确了总额控制管理是医疗保障部门对全市定点医疗机构住院医疗费用实行总额控制，参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受总额控制管理的影响。

（二）职能职责。《办法》明确了医疗保障行政部门和医疗保障经办机构在总额控制管理中的职责。

（三）区域总额控制划分。《办法》明确了区域总额控制按照全市医疗资源分布及医保结算归口管理情况，将全市总额控制划分为六个区域：市本级（含经开区）、巴州区、恩阳区、南江县、通江县、平昌县。

（四）区域总额控制指标在测算方式和支付方式上的变化

在测算方式上，由原来的以各县（区）参保人数为基数进行测算修订为以各区域定点医疗机构实际发生的全市职工、居民住院统筹基金支出为基数进行测算，测算公式化、公开透明，真正做实市级统筹。在支付方式上，改变过去市内县（区）之间相互代垫代支模式，区域内医疗机构发生的住院费用实行区域总额控制并由辖区自行支付。

（五）定点医疗机构总额控制指标基数确定变化。定点医疗机构总额控制指标基数，不再区分市本级职工和某某县（区）职工、居民，而是按全市职工、居民在该院实际发生的历史数据为基数进行测算。实现一家医院一个协议、一个总额控制指标、一个对口结算管理医保部门，改变过去市内县外异地就医费用游离于总控之外、监管之外的状况。

（六）建立区域风险储备金。各区域在给辖区各定点医疗机构测算年度总额控制指标前，综合考虑政策调整、新增定点医疗机构、服务能力提升、合理超支分担等因素，预留5%-10%的风险储备金年终调剂使用。

（七）总额控制指标测算增加R预算调整系数。由于近年来医疗机构医疗费用增速过快，医保基金支出逐年上涨，而参保人数逐年减少，医保基金收支矛盾突出，为确保医保基金运行安全可控，若测算数据大于基金支出计划时则使用R预算调整系数折算确定。

（八）定点医疗机构总额控制指标测算影响因素变化

1.新设置了同级别医疗机构升降一个等次，下年度影响因素按一定比例增减，其原因是同级别医疗机构升降等次，收费标准会随之变化；

2.新设置了卫生技术人员变动率指标，该指标体现医疗机构服务能力变化，将其纳入总额控制影响因素，对医疗机构更加公平合理。

3.《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号）明确，“总额控制指标应向基层卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜”，《办法》中明确将儿童专科医院和承担公共卫生职能的基层医疗卫生机构纳入总额控制影响因素，体现给予支持。

（九）总额控制指标测算时间。《办法》明确了全市总额控制各级指标应当在每年一季度测算确定并下达执行，方便各级医疗保障部门和各定点医疗机构对总额控制的执行和管理。

（十）合理超支分担调整。将原超支10%以内、10%-30%二段分担模式修订为10%以内、10%-20%、20%-30%三段分担模式，体现了对医疗机构的适度倾斜。

五、名词解释

基本医疗保险付费总额控制：指医疗保障部门根据年度基本医疗保险基金收支预算，对全市定点医疗机构住院费用结算实行总额控制管理，参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受总额控制管理的影响。