《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》政策解读

政策法规：《巴中市医疗保障局巴中市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》

2022年12月28日，巴中市医疗保障局、巴中市财政局印发了《巴中市医疗保障局 巴中市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（巴医保发〔2022〕38号，以下简称《通知》），现就有关政策解读如下。

一、政策背景

为深化基本医疗保险异地就医直接结算改革，进一步做好异地就医直接结算工作。2022年，国家医保局、财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），对跨省异地就医直接结算工作进行了全面统一部署。2022年12月1日，四川省医疗保障局、四川省财政厅印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号），及时部署了改革任务，要求各统筹区及时调整本地异地就医政策，持续提升人民群众异地就医的获得感、幸福感和安全感。依据《巴中市职工医疗保险实施办法》和《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》“本办法实施期间，国家、省有新规定的，从其规定”的要求，巴中市医疗保障局 会同巴中市财政局对我市基本医疗保险异地就医结算政策进行了调整完善。

二、主要内容

《通知》坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷的原则，从以下方面对全市异地就医结算工作进行了规范统一。

（一）明确异地就医备案人员范围。明确异地长期居住或者临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（二）明确异地就医结算支付政策。明确了市外异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”，异地就医费用手工（零星）报销实行“参保地目录、参保地政策”。

（三）明确异地就医待遇标准。明确规定异地长期居住人员（含城乡居民、职工，下同）在备案地住院就医结算时，按市内同等级医疗机构医保待遇支付政策执行；符合转外就医规定的，执行转诊转院医保待遇支付政策。异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低5个百分点。非急诊且未转诊的其他临时外出住院就医人员支付比例在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低10个百分点。同时明确将无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围。

（四）明确异地就医门诊医保待遇标准。参保人员异地就医普通门诊、“两病”门诊和门诊特殊疾病待遇执行市内就医医保待遇支付政策。

（五）明确异地长期居住人员双向医保待遇。异地长期居住人员在备案有效期内确需回市内就医的，可以在我市享受医保结算服务，执行市内就医医保待遇支付政策。

（六）明确无第三方责任外伤费用结算。将符合异地就医管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

（七）统一异地就医备案有效期限。异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”；临时外出就医人员，实行“一次备案、半年有效”。

（八）明确异地就医备案补办。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人员出院全额结算后按规定补办异地就医备案手续的，按规定申请医保手工报销。

（九）明确异地就医备案变更。备案有效期内，异地长期居住人员原则上在备案生效后6个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更；临时外出就医人员因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更；参保人员的参保险种等参保关系发生变化的，凭有关资料可实时申请变更。

（十）明确异地就医转诊机构资格管理。市管三级定点医疗机构可开具医保异地就医转诊证明。各县（区）由当地医保经办机构在县域内二级甲等及以上定点医疗机构中遴选确定2－3家符合条件的定点医疗机构开具医保异地就医转诊证明，并向社会公布。经办机构每年向社会公布一次转诊机构名单。

（十一）拓宽异地就医登记备案渠道。提供线上与线下为一体的多渠道异地就医备案渠道。线上备案渠道主要通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“四川医保”APP、四川医保公共服务网上服务大厅等载体。线下备案渠道主要通过医保经办机构窗口以及乡镇便民服务中心的医保服务窗口等医保经办机构提供经办服务。

三、名词解释

就医地目录：指就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医用耗材等支付范围。

参保地政策：指参保地基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊疾病病种范围等有关政策。

双向医保待遇：指地长期居住人员在备案地和参保地同时享受市内就医医保待遇标准和直接结算服务。