《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》政策解读

《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》政策解读

近日，巴中市医疗保障局、巴中市财政局联合制定了《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》）2月8日正式施行，现就《实施细则》解读如下。

一、《实施细则》出台背景

2019年10月，巴中市医疗保障局、巴中市财政局联合印发了《巴中市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》（以下简称《办法》），对促进群众和社会各方面积极参与医保基金监管起到了重要作用，随着医保基金监管工作深入推进，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等法规、规章的出台，《办法》与基金监管新形式及相关要求已有不符，为适应基金监管新形势，切实做好医保基金举报奖励相关工作，根据《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于印发〈四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（川医保发〔2022〕7号）要求，结合巴中实际，对《办法》进行了修订。

二、《实施细则》主要内容

《实施细则》共有十七条，明确了举报奖励适用范围，奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等有关内容。一是明确了奖励范围为“所有举报违法违规使用医疗保障基金行为”；二是明确了符合奖励、不予奖励的详细情形；三是明确了奖励标准，设置奖励上限为20万元，下限为500元，并详细规定了不同案值区间及其相应奖励金额比例；四是细化了奖励发放程序及发放期限；五是规定了奖励领取程序、条件，同时明确了医疗保障行政部门有权收回违法违规领取的奖励，并依法追究相关人员责任。

三、《实施细则》实施意义

（一）拓宽奖励范围，强化激励作用。随着打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的持续推进，对企图违法违规使用医疗保障基金行为起到了一定的震慑作用，但部分欺诈骗保行为也因此由台前转入幕后，各种欺诈骗保行为更加复杂、隐蔽，基金安全存在新的风险。为进一步调动群众举报积极性，有效发挥医保基金社会监督效应，《实施细则》明确把所有违法违规使用医疗保障基金行为的举报纳入奖励范围，同时将奖励金额上限由10万元提高到20万元，下限由200元提高到500元。

（二）规范奖励发放领取程序，推动社会公治。《实施细则》对举报人申请举报奖励、医疗保障行政部门审核发放奖励的各项程序进行详细规定，并制定了相应的《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表》《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表》等，有效规范了奖励发放和领取流程。

（三）加强举报奖励发放领取审核，促进依法举报。《实施细则》要求各级医疗保障行政部门发放举报奖励金时，应当严格审核。针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的行为，明确了医疗保障行政部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任。

四、名词解释

《实施细则》对“案值”作了具体解释。本细则所称“案值”是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规问题金额不计入“案值”。

五、其他事项说明

（一）举报违法违规使用医疗保障基金行为的受理部门。

举报人可以直接向涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为发生地或机构（人员）所在地医疗保障行政部门举报，也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。

（二）那些举报人的举报行为不适用本细则。

举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员，不适用本细则。

（三）举报奖励金具体计算方法。

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额按照案值10万元（含10万）以下部分奖励2%，10万元至100万元（含100万）部分奖励1.5%，100万元至1000万元（含1000万）部分奖励1%，1000万元以上部分奖励0.5%计算，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于500元。

（四）举报人如何领取举报奖励金。

举报人应当在接到领取奖励或复核结果通知之日起60日内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。