关于将慢性肾功能衰竭门诊透析治疗纳入单病种付费管理的通知的政策解读

                                       政策：《关于将慢性肾功能衰竭门诊透析治疗纳入单病种付费管理的通知》

为提高慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者门诊维持性血液透析治疗的医疗保障水平，减轻患者医疗费用负担，规范医疗服务行为，提升医保基金保障水平，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委联合制发了《关于将慢性肾功能衰竭门诊透析治疗纳入单病种付费管理的通知》，现将有关政策解读如下：

一、明确了开展门诊血液透析医疗机构条件。符合我市二类门诊特殊疾病就医管理相关规定，具备开展慢性肾功能衰竭门诊透析治疗资质的定点医疗机构，开展慢性肾功能衰竭门诊透析治疗实行单病种付费管理。特别强调单病种门诊透析费不纳入医疗机构总控管理。

二、明确了门诊血液透析患者适应范围。参加我市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民，取得我市二类门诊特殊疾病待遇享受资格，市内门诊透析治疗按本通知规定的单病种付费管理。

三是明确了分级诊疗。患者在选择门诊透析治疗定点医疗机构时，应当遵循分级诊疗和就地就近原则，首先选择县域内的医疗机构，县域内医疗机构不能满足治疗需要时，可以选择市内其他医疗机构，尽力杜绝个别医疗机构采取不正当手段吸收患者的行为发生。

四、明确了医患双方权利义务。在开展门诊透析治疗时，定点医疗机构与透析患者应当签订《慢性肾功能衰竭门诊透析治疗知情同意书》，告知相关事项，明确医疗机构和患者的权利、义务，让患者明白就医、安心治疗，若未经患者同意支付限价范围内的其他费用，患者有权拒付和投诉举报。

五、明确了包干范围和定额标准。对门诊血液透析实行单病种包干结算。定额内容含整个透析过程中所发生的诊断、治疗、监测、护理、耗材及部分药品费用。

巴中市慢性肾功能衰竭门诊透析治疗单病种付费定额标准表

（单位：元/次）

六、明确了患者及医疗机构结算方法。患者每次透析费用的报销，仍然按照现行医保政策规定保持不变，在医疗机构进行“一站式”结算，该报销的直接报销，应由患者个人负担部分由患者直接支付给医疗机构。

医保经办机构与定点医疗机构的结算按照“定额包干、按月结算、年终清算”原则进行。每年最后一个月结算时，根据门诊透析人次、单病种付费标准、已支付金额和考核结果进行清算。具体结算办法为：职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险及医疗救助按现行医保政策据实结算。

七、明确了特殊情况处理。对患者因个人病情变化，需要使用高值耗材、高值药品或进口材料、进口药品的，需经患者或家属签字同意后，按相关政策规定处理。

八、明确了考核办法。将门诊透析血尿素氮清除水平作为质量考核指标，每年组织1-2次抽检，对抽检合格率低的，扣减相关费用，防止医疗机构为节约成本而降低透析质量。

九、明确了部门职责和监督约束。财政部门要强化对门诊透析单病种付费医保资金支付、年终结算清算等情况核查，严防弄虚作假、欺诈骗保，切实保障医保基金安全，不断提高医保基金使用效益。卫生健康部门要定期或不定期对医疗机构血液透析科室设置、人员配备、操作规程、感染控制、透析效果等开展抽查检查，严格透析各环节质量管控，切实保障患者透析质量。各级医保经办机构要定期对药品耗材进销存、透析患者真实性进行核查，对检查中发现弄虚作假、向患者转嫁医疗费用以及患者协助定点医疗机构隐瞒事实、虚假记费等违规违法行为，要依规依法处理。强化了对监管机构、医疗机构和患者的违规责任追究意识。

十、明确了施行期和试行期。本通知自2023年5月1日起施行，试行期1年。