《巴中市医疗保障局等四部门关于修改<巴中市城乡居民大病保险实施办法>的通知》政策解读

        政策： 《巴中市医疗保障局等四部门关于修改<巴中市城乡居民大病保险实施办法>的通知》

一、修改背景

2021年11月30日，市医疗保障局会同市财政局、市卫健委、中国银保监会巴中监管分局印发《巴中市城乡居民大病保险实施办法》（以下简称原《办法》），原《办法》在实施过程中，出现了保障政策不合理、影响基金可持续发展等问题，按照基本医保省级统筹的要求，需要对原对《办法》进行修改。

二、修改依据 

《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）

《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）附件国家医疗保障待遇清单（2020年版），三、基金支付的范围：“基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。”

《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号），（三）促进三重制度互补衔接：“巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜政策”。

三、修改的主要内容

（一）将原《办法》第七条：“大病保险基金当年实际净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）低于招标净赔付率时，下一年度不调整筹资标准；当年实际净赔付率超过招标净赔付率且合同内容需要调整时，方可调整下一年度筹资标准，上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%。确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。”修改为“大病保险基金当年实际净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%。确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同” 。

（二）将原《办法》第十一条第一款：“一个自然年度内，城乡居民医保参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后符合大病保险支付范围的住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用，累计个人自负超过大病保险起付线部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段按比例进行赔付”修改为“一个自然年度内，城乡居民医保参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后符合大病保险支付范围的住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用，累计个人自付超过大病保险起付线部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段按比例进行赔付。大病保险支付范围按照《国家医疗保障待遇清单》要求，参照基本医疗保险支付范围执行” 。

（三）将原《办法》第十一条第一款第一项：“起付标准：大病保险起付线为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等起付线降低50%。”修改为“起付标准：大病保险起付线为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、孤儿、低保对象起付线降低50%”。

（四）将原《办法》第十一条第一款第二项：“分段及赔付比例：起付标准以上至2万元（含2万元）的，2万元以上至5万元（含5万元）的，5万元以上至10万元（含10万元）的，10万元以上的。分段赔付比例通过招标确定，支付比例不低于60%。对特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等支付比例相应提高5%”修改为“分段及赔付比例：扣除起付标准以后，0至10万元（含10万元）的，10万元以上至20万元（含20万元）的，20万元以上的。分段赔付比例通过招标确定，支付比例不低于60%。对特困人员、孤儿、低保对象支付比例相应提高5%” 。