《巴中市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》政策解读

政策文件：巴中市医疗保障局 巴中市财政局关于印发《巴中市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》的通知

一、制定背景

根据《四川省医疗保障局 联合四川省财政厅印发关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求，为推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，结合我市实际，制定出台《巴中市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（以下简称《细则》）

二、制定原则

（一）坚持保障基本原则，结合医保基金支撑能力、参保人员医疗保障需求及诊疗技术发展等因素，确定基本医疗保障水平并动态调整。

（二）坚持规范统一原则，门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围等按照国家、省级规范化管理要求确定。

（三）坚持有效衔接原则，与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品等相关政策有效衔接，实施综合保障。

三、主要内容

（一）统一规范病种范围。有序扩大病种范围，将《四川省基本医疗保险门慢特病病种库》明确的病种，全部纳入我市门诊慢特病病种管理，将我市原纳入门诊特殊疾病管理的一类、二类疾病统一调整为全省规范的门诊慢特病，政策出台后我市门诊慢性病数量增加至33种，门诊特殊疾病数量增加至29种。

（二）统一规范认定管理。全市门诊慢特病的认定依据、认定材料、复审周期等按《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》（川医保中心发〔2024〕2号）执行。医保经办机构可将门诊慢特病认定工作委托辖区符合条件的二级及以上定点医疗机构办理。省内其他地区与巴中市均已纳入门诊慢特病保障范围的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内互认。

（三）统一规范支付范围。门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医保药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。

（四）统一规范待遇标准。1.本次调出门诊慢特病病种库的疾病〔矽肺病II期及以上、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、因疾病引起的瘫痪、儿童苯丙酮尿症、胃肠间质瘤GIST〕，不再新增认定，原已纳入认定管理的人员按规定继续享受待遇（属于原一类门特的按原限额标准和本细则的门诊慢病报销比例执行；属于原二类门特的按本细则的门诊特殊疾病政策执行）。2.门诊慢性病医疗费用实行按比例支付和最高支付限额控制。一个医保统筹年度内，参加职工和城乡居民医保的慢性病患者发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，统筹基金按90%支付。患有两种及以上门诊慢性病的，年度限额标准按其中最高的一种结算。3.门诊特殊疾病患者发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，居民医保参保人员报销60%，职工医保参保人员报销70%。4.认定符合门诊慢性病管理的人员，自认定之日起享受待遇。认定符合门诊特殊疾病管理的人员，自确诊之日起享受待遇（新增特殊疾病确诊之日早于本细则实施之日的，自本细则实施之日起享受待遇）。5.统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。

四、实施时间

本细则自2025年9月1日起施行，有效期5年。全市以往相关政策规定与本细则不一致的，以本细则规定为准。国家、省出台新规定的，从其规定。