巴中市医疗保障局巴中市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知

政策解读：《巴中市医疗保障局 巴中市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》

各县（区）医保局、财政局，巴中经开区人社中心，市医疗保障事务中心，各定点医药机构：

为认真贯彻落实《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）等文件精神，依据《巴中市职工医疗保险实施办法》和《巴中市居民基本医疗保险实施办法》中关于“本办法实施期间，国家、省有新规定的，从其规定”的要求，现就完善我市基本医疗保险异地就医结算有关事项通知如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、省第十二次党代会和市第五次党代会精神，按照国、省决策部署，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险异地就医直接结算改革，增加异地联网定点医药机构数量，扩大普通门诊费用直接结算覆盖范围，逐步将群众需求大的门诊特殊疾病相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围，实现异地就医手工报销线上线下通办，持续提升人民群众异地就医的获得感、幸福感和安全感。

二、异地就医备案人员范围

（一）异地就医实行登记备案管理。异地长期居住或者临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。

（二）规范异地就医备案人员范围。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

三、异地就医结算政策

（三）异地就医结算支付方式。市外异地就医直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医用耗材等支付范围（以下简称就医地目录），执行巴中市异地就医基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊疾病病种范围等有关支付政策（以下简称参保地政策）。市外就医手工（零星）报销的就医地医疗服务项目实际收费高于我市同级公立医疗机构收费标准的，超过部分个人自费；就医地医疗服务项目实际收费低于我市同级公立医疗机构收费标准的，据实结算。

（四）异地就医住院医保待遇标准。按分级诊疗政策规定，分类确定异地就医待遇标准。对异地长期居住人员（含城乡居民、职工，下同）在备案地住院就医结算时，按市内同等级医疗机构医保待遇支付政策执行；符合转外就医规定的，执行转诊转院医保待遇支付政策。异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低5个百分点。非急诊且未转诊的其他临时外出住院就医人员支付比例在市内同等级医疗机构支付比例基础上降低10个百分点。

（五）异地就医门诊医保待遇标准。参保人员异地就医普通门诊、“两病”门诊和门诊特殊疾病待遇执行市内就医医保待遇支付政策。

（六）异地长期居住人员双向医保待遇。异地长期居住人员在备案有效期内确需回市内就医的，可以在我市享受医保结算服务，执行市内就医医保待遇支付政策。

（七）规范无第三方责任外伤费用结算。将符合异地就医管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

四、异地就医备案管理

（八）异地就医备案有效期限。异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”，参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。临时外出就医人员实行“一次备案、半年有效”，6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。

（九）异地就医备案补办。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人员出院全额结算后按规定补办异地就医备案手续的，按规定申请医保手工报销。

（十）异地就医备案变更。备案有效期内，参保人如遇下列情形之一的，可按规定申请变更原备案登记信息。一是异地长期居住人员，原则上在备案生效后6个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更。二是临时外出就医人员，因病情需要且由具备资格的定点医疗机构开具转诊证明的，凭有关资料可实时申请变更。三是其他备案变更情形，参保人员的参保险种等参保关系发生变化的，凭有关资料可实时申请变更；参保地发生变化的应重新备案。

（十一）异地就医备案地域。参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市；其中到省级统筹地区就医的，可直接备案到就医省份。异地普通门诊就医及药店购药无需办理登记备案手续，门诊就医参保人员应当选择异地联网定点医药机构就医购药。参保人员在备案地开通的所有异地就医联网结算定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。

（十二）异地就医转诊机构资格管理。市管三级定点医疗机构可开具医保异地就医转诊证明。各县（区）由当地医疗保障经办机构在县域内二级甲等及以上定点医疗机构中遴选确定2－3家符合条件的定点医疗机构开具医保异地就医转诊证明，并向社会公布。参保人员应按分级诊疗相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过符合条件的定点医疗机构向市外医疗机构转诊。经办机构每年向社会公布一次转诊机构名单。

五、规范异地就医经办管理服务

（十三）拓宽异地就医登记备案渠道。按照“统一、精简、高效、便民”的原则，为参保人提供线上与线下为一体的多渠道异地就医备案渠道。线上备案渠道主要通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“四川医保”APP、四川医保公共服务网上服务大厅等载体，实现“网上办”、“掌上办”。线下备案渠道主要通过医保经办机构窗口以及乡镇便民服务中心的医保服务窗口等医保经办机构提供线下经办服务。

（十四）方便符合条件的参保人员异地转诊就医。定点医疗机构应以患者病情为出发点合理制定诊疗方案，确因疾病治疗需要，应按规定为患者开具异地就医转诊证明，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，各级医保经办机构应简化异地就医备案手续，方便参保人员享受异地就医直接结算服务。

（十五）规范异地就医直接结算流程。异地就医直接结算时，由就医地将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊、“两病”门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，由参保地按照当地政策规定计算出应由各项医保基金支付的以及参保人员个人负担的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，由定点医药机构与参保人员直接结算。

参保人员因故无法直接结算的，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家、省医疗保障信息平台，实施异地就医手工报销线上办理。

（十六）规范参保人员持医保凭证就医。参保人员异地就医时，应在就医地的联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。异地就医联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定的门（急）诊、住院患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

六、规范异地就医业务监管和协同管理

（十七）健全就医管理机制。异地就医实行就医地统一管理，就医地医保部门应加强医药机构服务管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面强化服务管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。依法依规履行日常管理服务责任，将异地就医管理服务情况纳入经办机构考评内容。

（十八）健全基金监管机制。完善区域协作、联合检查等工作制度，加强对异地就医直接结算的指导，加强监督考核。压实监管责任，定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。将异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等内容，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

（十九）健全异地就医结算费用监控预警机制。各级经办机构要健全异地就医结算资金运行风险评估预警机制，加强对辖区内异地联网定点医药机构结算费用定期考核、通报、监控和预警，定期开展异地就医结算情况分析，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测。

（二十）健全异地就医业务协同机制。各级经办机构要按国、省要求做好异地就医直接结算管理服务工作。健全异地就医工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升业务协同管理能力。

七、严格异地就医结算资金管理

（二十一）健全异地就医费用“先预付、后清算”机制。各级经办机构要根据省医疗保障局下达的当年跨省异地就医预付金额度和上一年度省内异地就医费用结算等情况，核定异地就医直接结算预付金额度。预付金原则上来源于医疗保险基金。各级经办机构使用预付金及时与定点医药机构结算，待异地就医费用清算后，补足用于结算异地就医费用的预付金额度。

（二十二）明确异地就医费用“统一清分、按月清算”原则。异地就医费用实行全额清算。市医疗保障事务中心按照《四川省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》的要求，协同财政部门做好异地就医清算资金收付工作，及时足额缴纳异地就医直接结算预付金和清算资金。

（二十三）规范异地就医资金相关管理事项。异地就医资金划拨过程中形成的银行手续费、银行票据工本费等不得在基金中列支。预付金账户产生的利息按照省级医保部门的相关规定执行。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

八、强化异地就医信息化标准化支撑

（二十四）统一信息平台。按照国、省统一的医保信息平台建设要求和技术规范，使用国家、省医保信息平台以及相关的经办结算、异地就医、公共服务等应用子系统，按规定与有关部门共享数据；深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转等异地就医结算领域的推广应用，拓展异地就医经办业务网上通办。

（二十五）统一就医介质。加快推动以医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡等结算介质作为异地就医业务管理的有效凭证，优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员异地就医直接结算体验。

（二十六）统一编码应用。市、县（区）医保部门要全面抓好国家统一的医保业务编码在异地就医经办管理中的应用，及时动态做好异地就医业务相关编码的更新、维护等工作。统一使用异地就医业务异常交易报错数据信息的质控标准，按技术规范做好数据上传、异常处置等工作。

（二十七）统一安全保障。按省局统一管理要求，加强医保信息化标准化工作队伍建设，构建基础设施、网络安全、云平台、业务子系统等领域的运维管理流程，形成科学有效的运维管理制度体系。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，压实异地联网定点医药机构的数据安全责任、接口规范改造责任、参保人身份校验责任，按规定做好机构端的网络、设备及操作的安全管理工作，严禁定点医药机构连接医保信息系统的终端设备接入互联网。

九、工作要求

（二十八）加强组织领导。各级医保部门要将异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、统筹谋划、协调推进，及时将异地就医结算工作纳入目标任务考核管理，确保异地就医改革部署及时落地落实。财政部门要按规定及时足额划拨异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强异地就医资金收付、核算、对账等管理工作，确保账账相符。

（二十九）做好过渡衔接。各级医保部门要同步做好医保信息系统适应性改造，统筹安排新政策在医保信息平台中的测试、业务培训、工作部署、队伍建设、人员管理等工作，保障异地就医直接结算工作平稳过渡。

（三十）强化宣传引导。各级医保部门要加强异地就医政策宣传，充分利用线上线下宣传渠道，全面精准做好政策宣传解读工作，提高群众知晓度。及时公布异地就医联网定点医药机构信息，方便参保人选择。及时回应群众关切，积极帮助群众解决在异地就医结算中遇到的困难和问题，引导形成合理的社会预期。

本通知自2023年1月1日起施行，有效期5年。既往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。施行期间如国家和省有新规定，从其规定。

巴中市医疗保障局            巴 中 市 财 政 局

2022年12月28日