巴中市医疗保障局行政处罚决定书

当事人（姓名或名称）：巴中市中心医院                   

主体资格证件名称及号码：《事业单位法人证书》统一社会信用代码12513700452439575H，《医疗机构执业许可证》（登记号5137000443421510141）                          

住所或地址：巴中市南池河街1号                      

法定代表人（负责人）：徐世成

宗旨和业务范围：为人民身体健康提供医疗保健服务。集医疗、教学、科研、预防、保健、康养为一体的综合医疗卫生机构。               

2022年8月26日至28日，四川省医疗保障基金抽查复查检查组对巴中市中心医院2020年1月1日以来纳入医疗保障基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为进行了专项检查，通过现场检查、病案病历抽查、询问科室医务工作人员、提取复印相关资料、提取相关电子数据对比、数据分析等必要检查方式，发现当事人涉嫌重复收费、分解项目收费、超物价标准收费等问题。针对本次抽查复查检查发现的当事人相关涉嫌违法行为，本局于2022年11月24日予以立案调查。

现查明当事人在2021年5月1日至2022年8月期间存在以下违法行为：

一、当事人重复收费的违法事实

（一）重复收取“下鼻甲部分切除术”和“中鼻甲部分切除术”项目费用。当事人在开展经鼻内镜鼻窦手术时，收取“经鼻内镜鼻窦手术”项目费用同时再收取“下鼻甲部分切除术”和“中鼻甲部分切除术”2个项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵和临床诊疗指南，经鼻内镜鼻窦手术的临床操作步骤中包含下鼻甲和中鼻甲切除，收取“下鼻甲部分切除术”和“中鼻甲部分切除术”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取180.1人次、医疗费用28170.5元、医保基金支出17566.52元。

（二）重复收取“C型臂术中透视”项目费用。当事人在开展血管介入手术治疗时，收取“经血管介入手术”项目费用同时再收取“C型臂术中透视”项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵，经血管介入治疗服务价格含数字减影（DSA）引导使用费，收取“C型臂术中透视”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取2674人次、医疗费用160440元、医保基金支出87132.02元。

（三）重复收取“局部浸润麻醉”项目费用。当事人在开展血管介入手术治疗时，收取“经血管介入手术”项目费用同时再收取“局部浸润麻醉”项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵，经血管介入治疗服务价格含局部浸润费用，收取“局部浸润麻醉”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取497人次、医疗费用26341元、医保基金支出15991.58元。

（四）重复收取“动静脉置管护理”项目费用。当事人在开展特级护理时，收取“特级护理”项目费用同时再收取“动静脉置管护理”项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵，特级护理项目包含各种管道护理，收取“动静脉置管护理”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取1149人次、医疗费用6909.8元、医保基金支出3986.13元。

（五）重复收取“特殊方法气管插管术”项目费用。当事人在开展插管类全身麻醉时，收取“全身麻醉”项目费用同时再收取“特殊方法气管插管术”项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》项目内涵，全身麻醉项目包含气管插管，收取“特殊方法气管插管术”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取438人次、医疗费用96360元、医保基金支出56509.86元。

（六）重复收取“椎管扩大减压术”项目费用。当事人在开展腰椎间盘突出摘除手术时，收取“腰椎间盘突出摘除术”项目费用同时再收取“椎管扩大减压术”项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵和临床诊疗指南，腰椎间盘突出摘除手术的临床操作步骤中包含椎管扩大减压，收取“椎管扩大减压术”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取1.1人次、医疗费用1056.9元、医保基金支出580.23元。

（七）重复收取“经尿道输尿管镜检查”项目费用。当事人在开展经输尿管镜碎石取石手术时，收取“经输尿管镜碎石取石术”项目费用同时再收取“经尿道输尿管镜检查”项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵和临床诊疗指南，经输尿管镜碎石取石手术的临床操作步骤中包含输尿管镜检查，收取“经尿道输尿管镜检查”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取119人次、医疗费用40738.75元、医保基金支出22226.97元。

（八）重复收取“氧气吸入”项目费用。当事人在使用呼吸机开展辅助通气和无创辅助通气时，收取“呼吸机辅助呼吸”和“无创辅助通气”项目费用同时再收取“氧气吸入”项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵，“呼吸机辅助呼吸”和“无创辅助通气”项目包含氧气，收取“氧气吸入”为重复收取费用。该项目共涉及重复收取3719.98人次、医疗费用26945.47元、医保基金支出16009.3元。

二、当事人超标准收费的违法事实

（一）超标准收取“C型臂术中透视”项目费用。当事人在开展经输尿管镜碎石取石等手术时使用C型臂术中透视，收取“C型臂书中透视”项目费用超当次手术次数1次。根据《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵，“C型臂书中透视”收费标准为“次”，收取“C型臂术中透视”项目费用超过当次手术次数1次为超标准收取费用。该项目共涉及超标准收取5177.5人次、医疗费用310650元、医保基金支出166028.53元。

（二）超标准收取“经肠镜特殊治疗”项目费用。当事人在开展经肠镜特殊治疗手术项目时，收取“经肠镜特殊治疗”项目费用超当次特殊治疗次数1次。根据《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵，“经肠镜特殊治疗”收费标准为“次”，收取“经肠镜特殊治疗”项目费用超过当次特殊治疗次数1次为超标准收取费用。该项目共涉及超标准收取1867人次、医疗费用899894元、医保基金支出587903.11元。

三、当事人分解项目收费的违法事实

分解项目收取“血栓性外痔切除术”和“内痔环切术”项目费用。当事人在针对混合痔患者实施混合痔外剥内扎手术时，不收取“混合痔外剥内扎术”项目费用，而是分解收取“血栓性外痔切除术”和“内痔环切术”2个项目费用。根据《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》项目内涵和临床诊疗指南，混合痔疮实施外剥内扎手术应当收取“混合痔外剥内扎术”项目费用，收取“血栓性外痔切除术”和“内痔环切术”2个项目费用为分解项目收取费用。该项目共涉及分解收取62人次、医疗费用9021元、医保基金支出5691.86元。                                          

上述违法行为共造成医保基金损失979626.21元。

上述违法事实主要有以下证据证明：

1.病历资料复印件25份；2.《住院病人明细费用汇总表》21份;3.《住院病人明细费用明细清单》复印件3份；4.《2022年医疗保障基金抽查复查检查问题确认表》11份；5.《2022年医保基金抽查复查证据清单》11份；6.《四川省医疗保障局飞行检查询问笔录》13份；7.《2022年医疗保障基金抽查复查情况反馈表》1份；8.《2022年度四川省医疗保障基金抽查复查现场情况反馈》1份；9.《巴中市医疗保障局调查询问笔录》1份；10.《巴中市中心医院麻醉记录单》661份；11.《四川省医疗保障局电子数据调取制作登记表》11份等。   

上述证据均经提供者签字盖章确认。

针对当事人提出的陈述申辩意见：

1.2022年9月7日，当事人向本机关递交了《巴中市中心医院关于明确医疗服务“全身麻醉”项目内涵的请示》，请示内容：根据《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》“全身麻醉”项目内涵包含“气管插管术”，“气管插管术”有单独编码和说明指“经口气管插管”；“特殊方法气管插管术”是指经口盲探、使用纤支镜和光棒等特殊方法的气管插管，在临床实际操作中遇到困难气道患者的确会使用；我们认为在全身麻醉时如遇困难气道使用特殊方法气管插管应该单独收费。”

本机关研究认为：《巴中市医疗服务项目价格（2009年版）》“全身麻醉”项目内涵包含“气管插管”，气管插管既指经口普通插管又指经鼻等特殊方法气管插管，所以在收取“全身麻醉”项目费用时不能再收取任何方法气管插管费用；《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》“全身麻醉”项目内涵包含“气管插管术”，“气管插管术”有单独编码和说明指“经口气管插管”，“特殊方法气管插管术”是指经口盲探、使用纤支镜和光棒等特殊方法的气管插管，在临床实际操作中遇到困难气道患者的确会使用；当事人在新版物价执行后如能提供困难气道使用特殊方法气管插管相关证据，可以单独收取“特殊方法气管插管术”项目费用。针对当事人2022年10月向本机关提供的2021年9月18日新版物价执行后，在开展全身麻醉时使用特殊方法插管《巴中市中心医院麻醉记录单》661份资料，经核实属实，对所涉及“特殊方法气管插管术”项目661人次、医疗费用145420元予以核减。

2.2022年12月12日，当事人向本机关递交了《巴中市中心医院关于免于处罚已退回自查违规使用医保基金费用的请示》，请示内容：“2022年8月26日-8月28日四川省医疗保障基金抽查复查现场检查时，反馈我院对C型臂术中透视等11项物价收费存在收费不规范现象，其中有3个项目（编码210101004C型臂术中透视，计166028.53元，已于2022年6月整改；编码311000020经尿道输尿管镜检查计154628.2元，于2021年7月整改；编码310903010经肠镜特殊治疗计1397907.48元，已于2021年11月整改。）我院在日常自查自纠工作中已整改，涉及医保基金多支付的费用共计1718564.2元，已退回医保基金专用账户。请求贵局对已退回的违规使用医保基金的费用免于处罚。”

经核实，当事人上述3项行为分别与2022年6月、2021年7月、2021年11月已终止，同时已于2022年12月12日主动退回上述3项违法违规项目所涉及医保基金1718564.21元（其中2021年5月1日前942405.6元、2021年5月1日后776158.61元）。

本机关研究认为：根据《中华人民共和国行政处罚法》《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》，当事人上述行为符合从轻处罚的情形。

本机关于2022年12月28日向当事人送达了《巴中市医疗保障局行政处罚事先告知书》（巴医保罚告字〔2022〕第1201号），在法定期限内当事人未提出陈述、申辩意见，也未要求听证。

本机关认定当事人已构成以下违法行为：

当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定；已构成重复收费、超标准收费、分解项目收费的价格违法行为。

自由裁量情况：鉴于当事人在省局检查组检查期间和本机关执法人员在调查取证期间，均积极配合、如实陈述上述违法违规事实，主动如实提供证据材料，已自行纠正上述违法违规行为，在本机关执法人员调查期间（2022年12月12日）主动退回造成的医保基金损失776158.61元，在本机关送达行政处罚事先告知书后（2022年12月30日）主动退回造成的医保基金损失203467.6元。符合《行政处罚法》第三十二条“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；”和《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第九条第二款“有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚。.....（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；....”的认罚择轻规定；同时上述违法行为造成医保基金损失共计979626.21元，占同期医保基金总支出（472158190.01元）比例为0.2%，符合《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十七条“违法行为符合《基金监管条例》第三十八条规定情形，.....造成医保基金损失占相应医保基金支付额0.2%以上0.5%以下及时改正的，作为从轻情节；....”的裁量基准。经本机关研究综合裁量判定，对当事人的违法行为作从轻行政处罚。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；”的规定，鉴于你单位已对上述问题自行纠正，并已全部退回造成的医保基金损失，综上所述，本机关决定对你单位作出如下处罚：

1.处造成医保基金损失979626.21元1倍的罚款979626.21元。

当事人应于收到本处罚决定书之日起十五日内将罚款缴到：

收款银行：邮储银行巴州区支行，户名：巴中市财政局，账号：100438829080010001。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加罚款，在法定起诉期限届满后仍未缴纳的，本局将申请人民法院强制执行。

当事人如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向巴中市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向巴州区人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处理决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

巴中市医疗保障局

2023年1月9日