巴中市医疗保障局关于2022年医疗保障工作情况的报告

市政府：

2022年，市医保局按照市委、市政府决策部署和省医保局工作安排，在市委、市政府坚强领导下，在省医保局精心指导下，紧紧围绕人人“病有所医、医有所保”的目标，以健全“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”为抓手，建制度、严监管、促改革、强保障、优服务，各项工作高效推进，取得了显著成效。现将有关情况报告如下：

一、基金运行安全平稳。2022年，全市306.86万人参加基本医疗保险（其中职工23.19万人、城乡居民283.67万人），参保覆盖率达99.18%（其中特困人员、低保人员、防止返贫监测对象、已稳定脱贫人口四类重点人员实现100%参保），全民医保目标基本实现；全年基本医疗保险收入、支出分别为38.37亿元、34.4亿元，基金当期结余3.97亿元，实现“收支平衡、略有结余”目标。截至2022年底，全市基本医疗保险基金滚存结余28.2亿元（其中职工11.87亿元、城乡居民16.33亿元），职工、城乡居民医保结余资金静态可支撑12个月、7个月，基金运行整体安全可控。

二、制度体系逐步完善。修订职工基本医疗保险制度，提升了制度的公平性和可及性；建立职工医保门诊统筹共济保障制度，较好解决了参保职工门诊就医保障问题；修订完善医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，筑牢民生健康托底防线；调整职工医保灵活就业人员生育保险政策，促进与川东北经济区医保政策逐步趋同；出台促进普惠型商业健康保险发展指导意见，指导“巴惠保”落地实施，助推商业健康保险与基本医疗保险有效衔接。目前，我市已初步构建起以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充，层层递进、功能互补、有机衔接的多层次医疗保障体系。                                                               三、基金监管有力有效。修订完善医保付费总控办法，医保基金分配使用更加科学合理、公开透明；组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，发放宣传资料30余万份，广大群众参与医保监督的积极性充分激发；组织开展全市医保系统执法人员医保基金监管执法专题培训2期，累计培训200余人次，为依法行政提供了坚实保障；督促指导1721家定点医药机构开展医保基金使用问题自查自纠，146家医药机构主动退回违规使用基金343.28万元；依法对1721家定点医药机构组织实施了现场检查、抽查复查和飞行检查，追回违规违约资金8760.5万元（其中追回本金3659.76万元，收回违约金203.52万元，罚款1238.3万元，拒付3658.92万元），约谈和通报批评1519家，暂停医保协议49家，移送司法、纪检监察机关23件，曝光典型案例1819件，打击欺诈骗保高压震慑态势持续巩固。

四、重点改革深入推进。扎实推进药械集采扩围落地，全年推动101个集采药品和5个品种高值耗材落地降价，药品平均降价50%以上，最高降价96%，高值耗材平均降幅达80%以上，均价由万元以上降至千元以下，帮助2.2万名患者减轻药费负担4700余万元；制定出台《巴中市贯彻落实国家组织药械集中带量采购结余留用实施方案》，兑现第一至四批集采药品结余留用资金783万元；健全完善医疗服务项目价格动态调整机制，新制定100项、调整125项医疗服务项目价格，进一步填补了我市医疗服务项目价格空白，群众多层次医疗服务需求得到较好解决；深入推进DRG支付方式改革，将30家二级及以上定点医疗机构纳入DRG付费试点改革，组织专家完成594个疾病诊断分组论证，确定578个疾病诊断纳入DRG付费，2022年12月已进行实际付费。

五、民生福祉不断增进。分类资助67万特殊困难群众城乡居民参保费1.6亿元，确保了困难群众应保尽保；争取上级医疗救助资金2.67亿元，分类医疗救助18.93万人次，发放救助资金1.63亿元，切实解决困难群众无钱看病的问题，助力巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接；阶段性缓缴23家企业538名职工医保费100.7万元，积极为企业防疫纾困解难；拨付新冠疫苗和接种专项资金1888万元，按要求将核酸检测价格调整到单检16元/人次、混检3.5元/人次，有力助推了疫情防控。

六、服务水平持续提升。全面落实“一件事一次办”“营商环境放管服”改革要求，全力推进医保服务事项“一窗受理、后台审核、综合出件”柜员制服务，将参保缴费等16项事项一次性下沉乡镇（街道），将信息更新等8项事项下沉村（社区）办理，群众办理医保事项实现就近“一次办”；扎实推进异地就医联网扩围，指导9家医疗机构开通高血压等5种门诊慢特病跨省直接结算、103家药店开通职工跨省购药刷卡直接结算，持续简化优化备案程序，我市参保群众异地就医60%以上实现住院、门诊共济、门诊慢特病等费用直接结算；协同中国银行、农业银行、邮储银行、建设银行、工商银行等5家机构一次性布局35个医保一体化智能自助服务点，市、县（区）15分钟医保服务圈初步构建；高标准建成市、县（区）医保经办服务大厅，全面建成乡镇（街道）、村（社区）医保服务站点，打通了医保服务群众“最后一米”，群众医保获得感、幸福感大幅提升。

七、党的建设全面加强。坚持党的全面领导，深入贯彻落实新时代党的建设总要求，把党建工作贯穿于医疗保障工作全过程各方面，扎实推进“书记项目”落地实施，充分发挥党员干部示范率带作用，激励党员干部新时代新担当新作为；严肃党内政治生活，开展模范机关和党员示范岗创建，严格落实“三会一课”制度，不断提升和激发党建新活力；纵深推进全面从严治党和党风廉政建设，领导班子带头签订廉政承诺书，强化对关键领域、关键岗位、关键环节的监督，逗硬执纪问责，树立了为民、务实、清廉、高效的医保系统新形象。

2023年，市医保局将认真贯彻落实党的二十大和省委十二届二次全会、市委五届五次全会精神，按照市委、市政府决策部署和省医保局工作安排，聚焦建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”目标，扎实推进各项重点工作，努力为建设“三市两地一枢纽”、谱写中国式现代化巴中新篇章贡献医保力量。 一是“守住一条底线”—因病致贫返贫。抓住春节期间农民工返乡机遇，压实各级主体责任，加大宣传力度，全力抓好2023年城乡居民参保工作，力争参保率达到98%以上，四类困难群众100%参保，坚决守住因病致贫返贫底线，巩固脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。二是“突出两大重点”—打击欺诈骗保和经办服务体系建设。在专项检查、抽查复查和飞行检查上持续发力，严格智能审核，加大举报奖励和典型案例曝光力度，常态保持打击欺诈骗保高压态势，切实守护好人民群众“救命钱”；进一步推进医保经办服务标准化、规范化建设，突出高效便民，打造标杆示范点，以点带面，连点成线，走出一条巴中经办服务特色之路，创造巴中经验，形成全省品牌。三是“深化三项改革”—支付方式改革、基金监管改革和药械采购改革。在全市二级以上定点医疗机构实行DRG付费试运行基础上，进一步总结规范，力争2023年底前全市所有医疗机构实行DRG付费，切实提高医保基金使用效益；创新基金监管体制机制，实行“全链条”监管，有效防范违规使用医保基金行为，确保基金安全；深化药械采购改革，实现“三流合一”，让更多集采药品和耗材落地落实，最大限度降低看病群众医药负担。四是“强化四个保障”—班子队伍建设、信息平台建设、信用评价体系建设和作风纪律建设。加强局班子和队伍建设，着力提升政治能力、谋事能力、干事能力和成事能力；加强信息平台建设，尽快建成智慧医保、数字医保；加强信用评价体系建设，细化评价指标，定期开展评价，让医药机构和参保人个个讲诚信、人人守信用；加强作风纪律建设，认真落实市委“18字”作风建设要求，担责尽责，遵规守纪，踔厉奋发，以勇争一流的奋斗姿态推动医保事业加快发展、高质量发展。

巴中市医疗保障局

2023年1月17日