巴中市医疗保障局关于门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书

各位参保人员：

为深化医保领域“放管服”改革，不断提高异地就医直接结算的便捷性，持续提升人民群众医保获得感、幸福感和安全感，巴中市对基本医保参保人员跨省异地门诊慢特病就诊经办服务进行了持续优化，参保人员可在就医地选择已开通跨省门诊慢特病直接结算的定点医药机构使用医保电子凭证或者社会保障卡直接就诊结算。为方便参保人员跨省异地就医门诊慢特病直接结算，现将有关事项告知如下：

一、办理登记备案

(一)办理备案平台

1.APP和小程序：国家医保服务平台APP、四川医保APP、国家异地就医备案小程序、四川医保公共服务平台小程序等。

2.网上服务大厅(网址):

https://ggfw.scyb.org.cn/hsa-local-prod/web/hallEnter/#/Index

3.线下服务窗口(地址)：

巴中市医疗保障事务中心：巴中市巴州区红星路70号(市民之家二楼)。联系电话:0827一5775744

巴州区医疗保障事务中心：巴中市巴州区广场街67号（九州商业城4楼巴州区政务服务中心51—54号窗口）联系电话：0827-8668072

通江县医疗保障事务中心:通江县壁州街道石牛大道“市民之家”。联系电话：0827-7224065

平昌县医疗保障事务中心：平昌县金宝新区金宝大道四段12号。联系电话：0827-6229907

南江县城乡居民医疗保险服务中心：南江县光雾山大道朝阳段290号人社大楼四楼。联系电话：0827-8232273

恩阳区医疗保障服务中心：巴中市恩阳区文治街道4-1号(市民之家4楼C区)。联系电话：0827-3369185

（二）备案材料

参保人身份证(户籍证明)或居住证明或承诺书、异地就医备案申请表。

(三)备案流程

软件备案方法：

1.登录“国家医保服务平台”APP，或在微信“小程序”内搜索“国家异地就医备案”（四川医保APP等同理）；

2.在“异地就医”的“快速备案”模块，正确选择并填写“为谁备案”、“参保类型”及“参保地”；

3.认真阅读“备案告知书”（内有重要信息提示，请一定仔细认真阅读），并确认“我已阅读开始备案”；

4.进入“备案信息”填写界面，填写相关信息后确认“提交备案”。

5.自助备案已开通并上线，备案后立即生效。

（四）备案时限、变更或终止

异地入院前备案(最迟不超过异地入院后7个工作日内)，3月内有效，可在就医地各级联网医院多次住院。备案安置地3月内不能变更，之后可通过(何种方式)办理变更。备案开始日起可提前7天。

（五）咨询方式

咨询热线:巴中市市本级0827-5775744；巴州区0827-8668072；恩阳区0827-3369185；南江县0827-8232273；通江县0827-7237951;平昌县0827-6229907。

二、异地就医结算

(一)如何就医

已办理跨省异地就医费用直接结算备案的参保人员，可在备案的就医地市或省份选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构作为制定治疗机构，并直接刷社保卡或医保电子凭证结算。

（二）就医直接结算待遇(结算报销标准、封顶线)

1.职工：一类门诊慢特病共25种。参保职工门诊治疗一类门诊慢特病发生的医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，不计起付线、全额纳入报销，分病种实行年度限额支付。限额支付标准1000元的病种：糖尿病、肺结核、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限额支付标准1500元的病种：帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病 II 期及以上、脑血管意外后遗症、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿；限额支付标准2000元的病种：再生障碍性贫血、重度骨质疏松、精神病稳定期、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

患有两种及以上一类门诊慢特病的，其治疗费用均可纳入职工基本医疗保险基金报销，按一种且以最高限额支付标准支付。

二类门诊慢特病共12种：恶性肿瘤、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症。参保职工门诊治疗二类门诊慢特病发生的医疗费用，符合职工基本医疗保险基金支付范围的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由职工基本医疗保险基金报销70%。

城乡居民：一类门诊特殊疾病共有23种。其中限额结算标准600元的病种为:糖尿病、肺结核、原发性高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、癫痫、甲状 腺功能亢进或减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎;限额结算标准800元的病种为:帕金森氏病、慢性肺源性心 脏病、冠心病(含支架植入后和心脏瓣膜手术后抗凝治疗)、风 湿性心脏瓣膜病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿;限额结算标准1500元的病种为:再生障碍性贫血、重度骨质疏松、精神病稳定期(抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症)、肝硬化、慢性肾脏病(慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病)、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病(含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

患有两种及以上一类门诊特殊疾病的,其治疗费用均可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金报销,按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。

二类门诊特殊疾病共有13种。病种为：恶性肿瘤(放、化疗)、肾功能衰竭(透析治疗)、器官或骨髓移植(术后抗免疫排斥药物治疗)、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德－威利综合症、原发性生长激素缺乏症。参保城乡居民门诊治疗二类门诊特殊疾病发生的医疗费用,符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。

2.参保职工跨省结算待遇异地门诊特殊疾病报销:无起付线;报销标准：根据《巴中市人民政府办公室关于印发巴中市职工医疗保险实施办法的通知》(巴府办规[2022]1号)执行限额报销。

3.参保居民跨省结算待遇

异地门诊特殊疾病报销:无起付线;报销标准:根据《巴中市人民政府办公室关于印发巴中市城乡居民医疗保险实施办法的通知》(巴府办规[2021]17号)执行限额报销。

（三）异地就医结算支付方式。市外异地就医直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医用耗材等支付范围(以下简称就医地目录)，执行巴中市异地就医基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊疾病病种范围等有关支付政策(以下简称参保地政策)。市外就医手工(零星)报销的就医地医疗服务项目实际收费高于我市同级公立医疗机构收费标准的，超过部分个人自费；就医地医疗服务项目实际收费低于我市同级公立医疗机构收费标准的，据实结算。

（四）异地就医门诊医保待遇标准。参保人员异地就医普通门诊、“两病”门诊和门诊特殊疾病待遇执行市内就医医保待遇支付政策。

三、申请手工报销

存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接刷

卡结算，可持相关材料，回参保地进行手工报销。

(一) 报销时限：次年6月底前。

(二) 报销方式：现场、邮寄、代办。

(三) 报销材料：发票、费用明细、身份证复印件或社会保障卡复印件或医保电子凭证、本人开户行网点信息。

(四) 报销标准：同联网结算，与巴中市本地相同。

(五) 报销咨询：巴中市市本级0827-5775753；巴州区医疗保障局0827-8668073；恩阳区医疗保障局0827-3369182；南江县医疗保障局0827-8227681；通江县医疗保障局0827-8888669；平昌县医疗保障局0827-6227990。

四、温馨提示

什么情况下医疗费不予报销？

1.没有在指定的定点医疗机构就医购药或检查;

2.不是治疗门特疾病的药品或检查;

3.医保目录外药品或检查。

本告知书内容由巴中市医疗保障局负责解释。

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