巴中市医疗保障局关于2023年工作开展情况的报告

2023年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和省、市全会精神，在市委、市政府坚强领导和省医保局精心指导下，全面、完整、准确贯彻新发展理念，围绕降本、提质、增效三大目标，着力在建制度上下功夫、在严监管上动真格、在促改革上求突破、在优服务上出特色，奋力推动巴中医疗保障事业高质量发展，多项工作取得新突破、实现新发展。

一、医保根基更加稳固。全面实施全民参保计划，精准推进参保扩面，持续做大基本医保盘。2023年，全市299.1万人参加基本医保（其中职工23.2万人、城乡居民275.9万人），参保率达98.8%，全民医保基本实现，被省医保局表彰为“2023年度参保工作先进单位”。全年基本医保收入、支出分别为40亿元、38.6亿元，基金当期结余1.4亿元，基金使用效益不断提升。截至2023年底，全市基本医保基金滚存结余30.2亿元（其中职工12.6亿元、城乡居民17.6亿元），职工、城乡居民医保结余资金静态可支撑11个月、7个月，基金运行整体安全可控。

二、制度体系不断完善。以加强制度建设为抓手，系统完善配套政策，促进医保制度体系更加成熟定型。出台职工医保门诊统筹共济保障制度，解决了参保职工门诊保障问题，切实减轻日常门诊治疗费用负担。调整优化新冠患者治疗医疗保障相关政策，提升了治疗保障的可及性，确保政策平稳转段。修订异地就医结算报费政策，合理调整市外就医报销比例，促进了市外与市内就医待遇更加趋于均衡，让参保群众市外就医更有获得感。调整完善门诊血液透析结算、精神病床日付费政策，综合梯度减轻群众就医负担，全市医疗保障体系更加公平可持续。

三、基金监管严密有力。始终将加强基金监管、维护基金安全作为首要任务。全面推广应用“法治账图”，规范基金监管行政执法程序和文书标准，促进全市执法标准规范统一。出台违法违规使用医保基金举报奖励办法，多形式畅通投诉举报渠道，方便社会参与监督。建立医保信用管理制度，完成1487家定点医疗机构及其工作人员信息采集，初步构建形成全链条闭环式信用监管体系。加强基金监管，组织开展自查自纠、市级抽查复查，配合开展省级飞行检查、交叉检查，累计抽查检查定点医疗机构1761家，追回违规获取医保基金4850.1万元，行政罚款1622.8万元，曝光典型案例352件，有力维护了基金安全和人民群众医保合法权益。

四、重点改革稳步推进。扎实推进集采药械“扩围提质”，推动3批次64个品种集采药品和5类高值耗材落地降价，大力畅通落地渠道，帮助3万余人及时用上质优价廉的新药好药，减轻医药负担2300余万元，入选2023年度巴中市“十大为民解难事项”。关注项目价格矛盾突出问题，新增和调整370项医疗服务项目价格，探索实施互联网首诊等“互联网+”医疗服务项目4项，充分满足群众多元化就医新需求。深入推进以DRG付费为主，按病种付费、人头付费、床日付费等为补充的多元复合支付方式改革，将全市253家符合条件的定点医疗机构全部纳入DRG实际付费，初步建立起“总额预算、结余留用、超支分担”的责任共担机制，医疗费用不合理增长势头得到有效遏制。

五、惠及民生成效显著。主动向上争取中央、省级财政补助资金19亿元，分类资助65.7万困难群众参保费1.4亿元，为28.5万人次发放医疗救助资金2.1亿元，切实筑牢困难群众健康托底保障，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。按要求将2967个品种药品纳入医保目录，新增101个品种国家谈判药品，将918个品规的中药配方颗粒由先行自付40%下调到10%，为患者减负超过3000万元。扎实推进门诊慢特病认定应纳尽纳，全年新增2.6万门诊慢特病人员，将职工大额医疗费用补助限额标准由25万元提高到50万元，有效解决了参保群众“小病靠拖、大病靠扛、慢病熬着日子过”问题。

六、服务效能持续提升。深入推进医保经办服务标准化、规范化、便民化建设，分类下沉18项服务事项到乡镇（街道）、11项到村（社区），全力打通医保服务落地基层“最后一米”，“少跑快办、就近能办、多点可办”医保服务入选全国医保经办系统“为民办实事”典型案例。统一全市医保服务事项清单，实现无差别受理、同标准办理。引导147.7万人激活使用医保电子凭证，嵌入30多项服务事项“掌上”办理，推动19家医疗机构上线医保移动支付、7家医疗机构上线电子处方流转，医保服务全面迈向“码”时代。指导15家医疗机构接入门诊慢特病跨省异地就医结算平台，配套推出“掌办”“网办”等便捷备案方式，参保群众异地就医60%以上实现直接结算。

七、党的建设全面加强。坚持党的全面领导，重大事项列党组会集体研究决策，组织中心组理论学习、专题研讨30余次，开展主题党日活动12期，领导班子成员讲党课5人次，干部职工“政治三力”和综合素质不断提升。扎实推进主题教育走深走实，开展专题学习6次、专题研讨9次，形成专题调研报告3份，落实17项成果转化措施。坚决扛牢管党治党政治责任，扎实开展全市医保系统整治“不担当、不作为”突出问题专项行动，深化医药领域腐败问题集中整治，驰而不息推进“四风”纠治，强化廉政警示教育，全市医保系统风清气正的政治生态持续巩固。

2024年，市医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府决策部署和省医保局工作安排，以实施“六大工程”为主线，持续补短强弱、夯基蓄势，推动全市医疗保障事业实现新的更大发展，努力为谱写中国式现代化巴中新篇章贡献医保力量。一是实施强基固本守底线工程。扎实推进2024年城乡居民参保扩面，做实特殊困难群体保费资助和参保排查工作，确保城乡居民参保率达到98%以上、“四类重点人员”100%参保，坚决守牢防止规模性因病致贫返贫底线。二是实施体系优化促公平工程。系统梳理本地医疗保障政策，协助做好基本医保省级统筹。调整职工和城乡居民门诊统筹、职工大额医疗费用补助等相关待遇政策，完善职工生育保险政策，支持多元化商业健康保险发展，着力构建更加公平可持续的多层次医疗保障体系。三是实施改革赋能激活力工程。推动至少110个品种集采药械落地降价，新增（调整）30项以上医疗服务项目价格，全力满足群众就医新需求。积极支持中医药创新发展，推荐5个品种本地院内制剂纳入全省制剂目录。持续推进DRG付费改革，加大医保对中医药传承创新发展的支持。四是实施行业治乱保安全工程。全面推行医保信用等级评价，强化信用评价结果运用。加快推进“魔镜平台”功能扩围与场景应用，提升基金全方位、全流程、全环节智能监管能力。深化门诊统筹结算、血液透析和康复理疗等领域突出问题专项治理，加大违法违规行为惩戒力度，切实维护基金安全。五是实施服务升级提效能工程。打造20个医保经办服务标准化、规范化示范点位，下沉更多服务事项基层办理，持续拓展“15分钟医保服务圈”范围；指导100家以上医药机构上线电子处方流转平台，深化与成渝等地对接融合，落实更多高频服务事项跨区域通办，全力推进医保服务增温提速。六是实施清廉医保亮品牌工程。始终把党的政治建设摆在首位，深入学习贯彻党的二十大和省、市委全会精神，坚决维护党中央权威和集中统一领导，进一步严肃党内政治生活，发展积极健康的党内政治文化，持续深化纠治“四风”，全面加强作风建设，以全面从严治党新成效引领新时代医疗保障事业再上新台阶。

巴中市医疗保障局

2024年1月30日