巴中市医疗保障局关于2022年基本医疗保险基金预算绩效自评情况的报告

省医保局：

按照四川省医疗保障局《关于做好基本医疗保险基金预算绩效管理的通知》要求，我局赓即成立基金预算自评工作小组，认真对我市基本医疗保险基金预算支出情况进行了绩效自评，现将有关情况报告如下：

一、基本医疗保险基金预算绩效管理概况

（一）基金预算管理基本情况

巴中市位于四川盆地东北部，辖2区（巴州区、恩阳区）、3县（平昌县、通江县、南江县）。全市共306.6万人参加基本医疗保险（其中职工23.09万人、城乡居民283.51万人），参保覆盖率达99.18%（其中特困人员、低保人员、防止返贫监测对象、已稳定脱贫人口四类重点人员实现100%参保），全民医保目标基本实现。

（二）基本医疗保险基金预算绩效目标

2022年我市预算总体绩效目标一是提升基金使用效益，促进基金收支平衡，防范基金运行风险，健全基金稳健水平。二是明确内部责任分工，层层压实责任，健全协调联动、齐抓落实工作机制，推动基金预算绩效管理与业务管理工作紧密衔接，进一步改善政策实施效果，提高待遇水平。三是贯彻实施全民参保计划,统筹推进基本医保参保扩面工作，确保我市基本医保参保率稳中有升。

（三）自评步骤及方法

我局高度重视绩效评价工作，成立自评工作小组，明确科室分工，细分各项指标，明确评分标准，逐一对照分值和工作实施情况进行自评打分，汇总得出总得分值。

二、基本医疗保险基金预算编制及执行情况

（一）预算编制情况

我市基金预算编制根据《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》《中华人民共和国预算法实施条例》等要求，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，预算医疗保险费收入应根据参保人数、费率、上年职工平均工资水平、工资增长、财政补助增长等因素合理确定。支出预算严格执行规范有序、从严从紧原则，按照规定的支出范围、项目和标准进行预算，根据上年度医保基金支出情况，合理确定增长比例，综合考虑参保人数、待遇标准等影响支出变动的因素预算下年度基金支出。

2022年全市职工医保基金总收入预算106260.80万元。其中统筹基金61436.75万元，个人账户基金44824.05万元。收入构成比例：基本医保费收入预算104301.8万元，财政补贴收入预算454万元，利息收入预算1350万元，转移收入预算150万元，其他收入预算5万元。

2022年全市职工医保基金总支出预算100942.18万元。其中统筹基金58125.32万元，个人账户基金42816.86万元。支出构成比例：基本医保待遇支出预算99598.18万元，转移支出预算200万元，其他支出预算1144万元。

2022年全市居民医保基金总收入预算289813.42万元。收入构成比例：基本医保费收入预算104487.37万元，财政补贴收入预算183076.05万元，利息收入预算2250万元。

2022年全市居民医保基金总支出预算281346.54万元。支出构成比例：基本医保待遇支出预算248222.35万元，大病保险支出预算17931.19万元，其他支出预算15193万元。

（二）基金预算执行情况

2022年度全市城镇职工基本医疗保险基金总收入117452.76万元，预算执行率为110.53%。其中统筹基金收入64198.27万元，预算执行率为104.49%；个人账户基金收入53254.49万元，预算执行率为118.81%。2022年度全市城镇职工基本医疗保险基金总支出96204.37万元，预算执行率为95.31%。其中统筹基金支出47374.26万元，预算执行率为81.50%；个人账户基金支出48830.11万元，预算执行率为114.04%。

2022年度全市居民基本医疗保险基金总收入271108.73万元，预算执行率为93.55%。2022年度全市居民基本医疗保险基金总支出248252.72万元，预算执行率为88.24%。

（三）基金财务管理情况

我市已制定《巴中市医疗保障局医疗保险基金管理制度》并严格执行，且无违反《社会基金财务制度》的情况发生。

三、基本医疗保险基金预算绩效指标完成情况

（一）决策指标（共10分，职工医保、居民医保均10分）

1．决策依据：我市制定的政策与党中央国务院、省委省政府决策保持一致，无违反上位文件出台相关政策的情况。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

2．决策过程：我市预决算草案、预算调整方案按规定履行报批程序，经办机构与行政部门职责清晰。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

（二）过程指标（共40分，职工医保得分33.5分，居民医保得分32.5分）

1．基金管理

（1）基金财务制度完善，无违反《社保基金财务制度》情况：本统筹区已制定医疗保险基金管理制度并严格执行，无违反基金财务制度被审计或上级部门通报的情况发生。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

（2）基金收入预算完成率：2022年度全市城镇职工基本医疗保险基金收入预算执行率110.53%。居民基本医疗保险基金收入预算执行率93.55%。（职工医保得分：1分，居民医保得分：3分）

（3）基金支出预算完成率：2022年度全市城镇职工基本医疗保险基金支出预算执行率95.31%，居民基本医疗保险基金支出预算执行率88.24%。（职工医保得分：3.5分，居民医保得分：0.5分）

2．组织管理

（1）管理制度健全有效性：我市已实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，实现了统一经办服务和信息系统，健全了各项管理制度且有效执行。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

（2）两定机构管理规范性：我市实行了协议管理，2022年印发了定点医疗机构、定点零售药店及国家谈判药品（部分高值药品）供药机构医保服务协议模板，建立了考核评价机制和动态准入和退出机制。（职工医保得分：3分，居民医保得分：3分）

（3）基金监管有效性：2022年，我市对辖区内两定机构开展了检查，实现了监督检查全覆盖，有效提升了基金监管综合能力。（职工医保得分：2分，居民医保得分：2分）

（4）支付方式改革开展情况：我市已做好DRG支付方式改革基础性工作。（职工医保得分：1分，居民医保得分：1分）

（5）医保统计、基金报表准确性、及时性、完整性：我市严格按照省医保局要求，按月度、季度、年度准时完整上报医保统计报表和基金报表，每期报送时对异常数据均做了说明解释。上报的报表不存在虚报、瞒报、误报等现象。（职工医保得分：3分，居民医保得分：3分）

（6）绩效评价机制健全性：我市全面实现绩效管理，预算编制时合理设定绩效目标，对2022年基金绩效运行及时监控，于2022年9月启动预算调整编制工作，确定预算绩效目标等。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

3．风险控制

进行基金运行进行监测及风险预警：严格按照《四川省医疗保障局关于印发<四川省基本医疗保险基金运行监测及风险预警办法>的通知》执行，于每季度末的次月20日前报送基金运行进行监测及风险预警分析报告及基金预算执行情况表，出现基金运行风险时按要求编制应对措施。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

（三）产出指标（共40分，职工医保得分40分，居民医保得分38分）

1．参保情况

（1）参保人数（万人）：截至2022年底，全市职工基本医疗保险参保人数实际为23.09万人，较年初预算数增加0.98万人，增长4.43%。截至2022年底，全市居民基本医疗保险参保人数实际为283.51万人，低于省政府下达参保民生目标任务数286万。（职工医保得分：8分，居民职工医保得分：6分）

（2）基本医保综合参保率（%）：2022年全市基本医疗保险参保306.6万人，其中职工医保参保23.09万人，居民医保参保283.51万人，基本医保综合参保率大于标准值95%。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

（3）虚报参保人数（人）：我市不存在虚报参保人数的情况。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

2．基金征缴情况

（1）职工基金征缴率：我市2022年实际基本医保费收入115639.55万元，应征数为104301.80万元，实际征缴收入与应征数的比值大于95%。（职工医保得分：5分）

（2）居民医保各级财政补助标准：我市转发《四川省财政厅 四川省医疗保障局关于2022年城乡居民医疗保险财政补助分担标准的通知》，明确2022年居民各级财政补助标准（元）为610元/人。（居民医保得分：5分）

（3）职工缴费基数做实率：我市2022年单位平均缴费基数与我市2021年度单位就业人员平均工资的比值占比大于80%。（职工医保得分：5分）

（4）居民参保居民个人缴费标准（元）：联合市财政局、市税务局印发通知，明确2023年度城乡居民个人筹资标准为350元/人。（居民医保得分5分）

3．保障水平

（1）参保人政策范围内住院费用基金报销比（%）：职工医保政策范围内住院费用基金报销比例>85%,居民医保政策范围内住院费用基金报销比例>70%。（职工得分：5分，居民医保得分：5分）

（2）建立门诊统筹制度：我市已建立职工门诊统筹制度和居民医保门诊费用统筹及支付机制。（职工医保得分：2分，居民医保得分：2分）

4．基金运行可持续性

基金运行是否安全可持续：2022年我市职工医保统筹基金累计结余可支付月数和居民医保累计结余可支付月数均大于6个月。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

（四）效益指标（共10分，职工医保得分10分，居民医保得分10分）

1．对象公平性：我市参保和待遇享受政策对所有参保对象公平一致，政策文件公平无偏向。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

2．满意度指标：我市参保对象对医保政策、医保经办和服务满意度均大于85%。（职工医保得分：5分，居民医保得分：5分）

四、评价结论及改进措施

（一）评价结论

根据《2022年基本医疗保险基金预算绩效指标表》，综合各项自评得分，我市居民医保自评得分为90.5分，职工医保自评得分为93.5分。

（二）偏离绩效目标的原因

通过自评，偏离绩效目标的指标有以下几个项目：

1．职工医保预算支出完成率有偏差。偏离原因：国家医保平台中智能审核系统业务经办流程过长，定点医疗机构上月支出数据需下月底才能完成智能审核，智能审核后定点医疗机构医疗费用才能进行结算，因此部分定点医疗机构2022年11-12月未及时支付，导致支出执行率有所下降。

2．居民医保支出完成率有偏差。偏离原因：国家医保平台中智能审核系统业务经办流程过长，定点医疗机构上月支出数据需下月底才能完成智能审核，智能审核后定点医疗机构医疗费用才能进行结算，因此部分定点医疗机构2022年11-12月未及时支付，导致支出执行率有所下降。

（三）下一步改进措施

1．强力抓好参保扩面。强化政府主体责任，会同税务等部门加大医保政策宣传和参保动员工作力度，共同抓好2023年度基本医疗保险参保工作，落实全民参保计划。一是加大对企事业单位职工医保参保稽核力度，确保职工依法参保；二是积极融入全省统一的参保登记平台，形成全民参保数据库，动员未参加职工医保的城乡居民积极参加城乡居民医保，巩固提升参保覆盖率；三是对纳入政府参保资助范围的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、已稳定脱贫人口等困难群众，协同民政、乡村振兴等部门及时做好动态调整，常态加强部门数据共享、比对，确定应保尽保。

2．强化医保基金监管。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，深入推进医疗保障基金监管制度体系改革。一是建立完善省级飞行检查抽查复查、川东北区域协同一体化监管交叉检查、市级抽查复查、县（区）全覆盖检查的立体网格化监督检查制度，织密监管网络、筑牢基金监管安全防线；二是建立联动监管机制，充分发挥医保牵头、公安、卫健、市场监管、审计、发改共同参与的医保基金监管联系会议制度作用，定期召开部门联席会议，通报基金监管案件查处情况，分析研判基金监管新形势新挑战，面对复杂困难案件公安提前介入，努力查处一批大案要案，不断增强打击欺诈骗保的震慑力度；三是建立定点医药机构、定点医药机构人员、参保人员医疗保障基金使用信用评价机制，实施信用等级评定，根据信用评价结果实行分级分类管理，促进行业自我规范和约束，不断增强行业自律意识；四是认真落实《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，加大举报奖励宣传力度，畅通举报投诉渠道，及时兑现举报奖励资金，鼓励广大群众积极参与医保基金监管，不断强化医保基金社会监管效应。

3．加强预算绩效管理。严格按照全省统一的预算编制口径和办法科学编制医保基金收支预算，将人口结构、发病率、医疗费用变化趋势等要素纳入预算编制指标；完善预算执行分析，强化基金预算执行刚性约束力，实现医保基金运行平稳可持续；全面实施预算绩效管理，从决策、管理、效果等方面探索构建医保基金预算绩效管理指标体系，实施事前评估、事中监控、事后评价全过程管理，进一步提升医保基金使用质效。

 

附件：1．2022年基本医疗保险基金预算绩效指标表

（险种：职工基本医疗保险）

2．2022年基本医疗保险基金预算绩效指标表

（险种：居民基本医疗保险）

 

 

巴中市医疗保障局

2023年5月23日

附件1

2022年基本医疗保险基金预算绩效指标表

统筹区：巴中市                                                                                险种：职工基本医疗保险

 

附件2

2022年基本医疗保险基金预算绩效指标表

 

统筹区：巴中市                                                                                                                  险种：城乡居民基本医疗保险