巴中市医疗保障局关于印发《巴中市医疗保障基金监管日常巡回查房制度》的通知

各县（区）医保局、巴中经开区人社中心，局机关各科室、市医保事务中心，各定点医疗机构：

现将《巴中市医疗保障基金监管日常巡回查房制度》印发你们，请认真抓好落实。

巴中市医疗保障

2026年1月21日

巴中市医疗保障基金监管日常巡回查房制度

为深入推进医疗保障基金监管制度体系改革，有效规范定点医疗机构医疗服务行为，严厉整治欺诈骗保和违法违规使用医保基金问题，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管指导意见》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《定点医疗机构医疗保障服务协议》《大病保险合作服务协议》等相关规定，结合医保基金管理突出问题专项整治工作相关要求，特建立本制度。

一、总体目标

坚持以“依法合规使用医保基金”为根本遵循，以“公开、公平、公正”为原则，以“维护医保基金安全”为核心，通过建立常态化医保基金监管巡回查房机制，将医保基金监管端口前移。通过开展日常巡回查房（以下简称“巡查”），严厉打击冒名顶替、虚假就医、虚构服务等欺诈骗保行为，及时发现并纠正定点医疗机构分解住院、挂床住院、低标准入院等违法违规使用医保基金行为，持续巩固基金监管高压态势，促进医疗机构自觉规范医疗服务行为，依法诚信使用医保基金，深度净化医保基金使用环境，提升医保基金使用效能，坚决守护好人民群众“看病钱、救命钱”。

二、组织架构

（一）成立领导小组。成立由市局分管医保基金监管工作的领导担任组长，市局基金监管科负责人和各县（区）医保局分管基金监管工作的领导为成员的医保基金监管巡回查房工作领导小组。负责巡回查房工作总体安排部署，重大事项决策及市、县（区）联动和跨部门联动协调工作。领导小组办公室设市局基金监管科，负责处理日常事务。

（二）组建巡查小组。由市局基金监管科牵头，抽调大病保险合作第三方机构（中国人寿保险股份有限公司巴中市分公司、中国人民财产保险股份有限公司巴中市分公司）派驻市局监管组人员组建4个巡查小组，每个小组不少于4人，小组人员可适时动态调整，县（区）医保局可临时机动派员参与。

（三）划分五大区域。根据定点医疗机构分布和医保基金结算情况，将全市巡查工作范围划分为5个区域。1区：市本级直接结算定点医疗机构、巴州区定点医疗机构、经开区定点医疗机构；2区：恩阳区定点医疗机构；3区：南江县定点医疗机构；4区：通江县定点医疗机构；5区：平昌县定点医疗机构。

三、巡查重点内容

通过跨部门信息共享，根据大数据分析筛查结果，紧盯养老人员、困难群众及康复理疗住院等重点群体，聚焦基层医疗卫生机构、血液透析机构、专科医疗机构、医养结合机构等重点机构，严查冒名顶替住院、虚假住院、隐瞒第三方责任外伤住院、挂床住院、分解住院、门诊纳入住院治疗等欺诈骗保和违法违规使用医保基金突出问题。

四、巡查工作流程

（一）制定实施方案。开展巡查前，由市局基金监管科负责制定巡查工作实施方案，明确巡查时间、巡查重点对象、巡查小组具体工作人员等，经巡查领导小组组长同意后执行。

（二）巡查方式。巡查工作通过“四不两直”方式开展，根据巡查实施方案安排，4个巡查小组对全市5大巡查区域轮流开展巡查工作，每轮巡查时间原则上不超过1个月，每季度巡查原则上不少于1轮。巡查工作可与年度专项检查、线索核查等工作结合开展。

（三）现场巡查。巡查小组到达现场开展巡查时必须亮明身份，客观公正、规范文明开展巡查工作，不得影响被巡查对象正常工作秩序。巡查结束如实填写《巡查工作登记表》（见附件1）、经被巡查对象签字盖章确认，对巡查现场发现的问题线索应当收集固定好相关证据资料。

（四）问题处理。巡查小组现场发现的问题线索，要及时（72小时内）向辖区医疗保障基金监管部门反馈移交，由辖区医疗保障部门进一步调查核实，并依法依规进行处理；重大问题需向巡查领导小组报告，经领导小组研究同意后，可由市、县（区）医疗保障部门成立联合调查组开展联合调查，依法严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

五、保障措施

为确保巡查工作正常有序推进，市局大数据科负责提供信息技术及大数据分析支持，大病保险承办第三方机构负责提供日常巡查用车保障。  

本制度自2026年3月1日起施行。

附件：巴中市医保基金监管日常巡回查房工作记录表.docx