巴中市医疗保障局巴中市财政局巴中市卫生健康委员会关于印发《巴中市紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费实施细则（试行）》的通知

政策解读：《巴中市紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费实施细则（试行）》

各县（区）人民政府：

为加快推进我市紧密型县域医共体建设，提高医保基金使用效率，经市政府同意，现将《巴中市紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费实施细则（试行）》印发给你们，请各地抓紧组织实施。

巴中市医疗保障局   巴中市财政局

巴中市卫生健康委员会

2026年3月31日

巴中市紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费实施细则（试行）

第一章　总  则

第一条（改革目的和政策依据） 为进一步优化医保支付和结余资金使用政策，完善紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）医保支付机制，充分发挥医保支付杠杆作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）、《四川省卫生健康委等10部门关于印发〈四川省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案〉的通知》（川卫发〔2024〕9号）、《四川省医疗保障局 四川省卫生健康委员会关于加快推进县域医共体紧密型建设实施医保总额付费的通知》等文件精神，切实提高医保基金使用效率，减轻参保人员就医负担，推动医疗卫生服务模式从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，结合实际，制定本实施细则。

第二条（适用范围） 本实施细则适用于本市行政区域内紧密型县域医共体医保基金总额付费的管理与实施。

第三条（基本原则） 遵循“以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控”原则，分险种核定总额，建立“结余留用、合理超支分担”机制，保障基金安全与效率。

第二章　实施条件

第四条（实施前提） 对达到紧密型县域医共体合格标准，且能实现人员管理、财务管理、信息系统统一，医保结算、考核、监管一体的紧密型县域医共体，实质运行后可实施医保基金总额付费管理。

第五条（申请主体） 符合本实施细则第四条规定条件的县（区），由县（区）政府向市医保局提出医保基金总额付费申请，并提交《紧密型县域医共体医保总额付费改革实施方案》《紧密型县域医共体总额付费绩效考核方案》《紧密型县域医共体结余留用资金分配方案》等相关资料。

第六条（评估审定） 市医保局会同市财政局、市卫生健康委对申请县（区）进行审核评估，达到本实施细则第四条规定条件的，报省医保局、省卫生健康委备案后，确认其县域实施医共体医保基金总额付费管理。

第七条（民营医院自愿原则） 实施医共体总额付费管理的县（区），鼓励民营医院自愿加入医共体实施总额付费管理。

第三章　总额核定

第八条（县域总额核定） 在调剂金模式省级统筹下，以全市2026年度统筹基金支出计划为基础，综合考虑参保人员数量、人员年龄结构、年度绩效评价、既往历史费用和基金收入增长等情况，分险种合理确定改革县（区）县域总额付费额度。

（一）职工基本医疗保险县域总额核定

当年县域总额核定额度=（近三年县域医保统筹基金支出额÷近三年县域参保人数）×当年县域参保人数－市级调剂金

（二）居民基本医疗保险县域总额核定

当年县域总额核定额度＝2026年全市统筹基金可支配支出计划总额×（县域理论参保人数÷全市理论参保人数）－市级调剂金

1.2026年全市统筹基金可支配支出计划总额＝当年全市统筹基金支出计划总额（不含上解省级调剂金）－居民大病保险支出计划额度

2.居民理论参保人数＝该地60岁以下参保人数＋60岁以上（含）参保人数×（全市60岁以上（含）参保人员上年度人均住院费用/全市60岁以下参保人员上年度人均住院费用）

（三）基本医疗保险县域总额修正值核定

实行总额付费改革的县（区）县域总额核定额度合计＋未实行总额付费改革的县（区）上年统筹基金支出总额合计>当年度全市统筹基金支出计划总额时，以不超过全市统筹基金支出计划总额为准，统一按调整系数R折算确定（R＝全市统筹基金支出计划总额÷{Σ县域总额核定额度＋Σ未实行总额付费改革的县（区）上年度统筹基金支出总额}）。即：当年县域总额核定额度修正值=当年县域总额核定额度×R－市级调剂金。

（四）市医保局会同市财政局，可根据全市医保基金运行实际、重大政策调整等因素，对按上述规则测算的各县（区）总额核定额度进行综合平衡，确保基金预算的整体平稳。

第九条（市级调剂金） 市级医保经办机构分险种以第八条总额核定规则核定的额度（未扣除市级调剂金）为基数，提取5%作为市级调剂金，该调剂金从相应县域的总额核定额度中扣除。用于改革县（区）合理超支分担、医保政策调整、市级统筹调剂使用。

第十条（总额支付范围） 医保基金总额支付范围涵盖当年度县域内参保人员就医产生的应由基本医保统筹基金报销的费用。包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、国谈药品、住院医疗、县域外就医、处方外延药店购药统筹报销和家庭医生签约服务费等费用，不含生育津贴。突发公共卫生事件救治发生的医疗费用，不纳入医共体医保基金总额支付范围。

第十一条（医共体总额核定） 县（区）按照“总额控制、钱随人走”的方式，以市级核定的县域总额额度为基础，综合考虑各医共体功能定位、服务参保人员数量、人员年龄结构、年度绩效评价、既往历史费用等情况，分职工和居民给辖区医共体合理核定年度总额额度。医共体牵头医院不得再将总额额度分解到各成员单位。

第十二条（医共体总额核定程序） 各县（区）医保局、卫生健康局组织辖区医共体有关单位共同核定辖区医共体总额付费额度分配方案，经县（区）政府同意后，报市医保局、市卫生健康委备案，确保总额额度分配方案公平、公正、公开、透明。

第四章　结算清算

第十三条（经办主体） 医共体总额付费实行“月度预结、年终清算”。市、县（区）两级医保局会同本级财政局、卫生健康委（局）在完成年度绩效评价后，由市、县（区）两级医保经办机构组织实施年度清算，原则上在次年6月底前完成。清算结果通报县（区）政府。

第十四条（月度结算） 市、县（区）两级医保经办机构应按现行医保支付方式对县（区）定点医疗机构开展基金月度预结算，预结算额度控制在紧密型医共体医保基金总额额度范围内。

第十五条（年度清算） 医共体总额年度清算实行年度考核最终清算的方式。医共体年度总额额度与按现行支付方式（包括DRG付费、人头付费、项目付费等）年度清算医保统筹基金实际支付总额之间的差值，按比例结余留用或合理超支分担，留用或分担比例根据绩效考核结果确定。

第十六条（费用拨付） 紧密型县域医共体医保统筹基金总额有关费用拨付具体操作办法，由市级医保经办机构制定《紧密型县域医共体医保统筹基金总额付费经办规程》明确。

第五章　政策衔接

第十七条（预算管理） 紧密型县域医共体医保统筹基金总额核定和调整严格遵循《四川省基本医疗保险基金预算管理办法》规定，以省医保事务中心、省税务局向市（州）医保经办机构、税务部门下达基金收支计划为基准，在市医保经办机构和税务部门编制的统筹基金支出计划范围内确定。

第十八条（DRG付费） DRG点数法付费实行全市统一预决算、统一分组、统一权重、统一费率、统一结算。医保基金月度结算和年度清算结合医共体年度总额额度，按DRG付费规则开展月度预结算和年度清算，结余留用或超支分担与第十五条所述总额层面的结余留用或超支分担分别计算。

第十九条（业务经办） 医保基金月度结算和年度清算时，DRG付费、人头付费、项目付费等现行医保支付方式以具体成员单位为核算单元，医共体总额付费以医共体整体为核算单元。

第二十条（非医共体） 市域内非医共体单位医保基金付费管理仍按现行模式执行。县域非医共体单位可与医共体实行联动管理，其收治该县域内的参保人，医保基金年度清算按照参保人所在县域的医保基金年度清算确定的实际支付比例执行，其相关费用纳入该县域总额指标核算范围进行联动清算。

第六章　绩效评价

第二十一条（评价机制） 建立健全医共体绩效评价机制，对紧密型县域医共体人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管一体化管理，并将执行医保政策、就医管理、县域内健康管理、参保患者满意度评价等纳入绩效评，由市级医保经办机构制定《紧密型县域医共体医保统筹基金总额付费绩效评价考核办法》明确。

第二十二条（评价实施） 市医保局会同市财政局、市卫生健康委组成紧密型县域医共体年度绩效评价领导小组，按百分制开展年度绩效评价，评价结果分为4个等次：90分以上（含）为优秀、80分（含）—90分（不含）为良好、60分（含）—80分（不含）为合格、60分以下（不含）为不合格。

第二十三条（评价方式） 评价考核按照年终自我评价和综合考评的方式进行。改革县（区）根据考核评价指标，在次年1月底前向市紧密型县域医共体年度绩效评价工作小组报送年度绩效自评报告。绩效评价工作小组实施年终综合考评，通过现场评价和市、县（区）两级统计结果应用，得出评分结果，由考核牵头部门负责公示。

第二十四条（评价应用） 医共体年度绩效考评结果与年度清算中的结余留用、合理超支分担等挂钩。

第二十五条（结余留用） 医共体总额付费结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额核定额度的情况，即当年县域总额核定额度大于当年度县域内参保人员就医产生的应由医保统筹基金实际支付的费用，结余留用资金作为县域医共体业务收入。

第二十六条（留用比例） 年度考评合格的县（区），低于县域总额核定额度10%以内部分（含）的结余留用资金全额留用；10%－20%（含）之间的结余留用资金留用50%，返还医保基金50%；20%以上的结余留用资金全部返还医保基金。年度考评为不合格的县（区），结余留用资金全部返还医保基金。

第二十七条（结余分配） 结余留用资金分配与使用应符合国家和省有关医疗卫生事业单位收入分配及医保基金管理政策，由县（区）医保局、卫生健康局、医共体牵头医院共同制定考核分配方案，报县（区）政府同意后实施。分配方案原则上向基层医疗机构倾斜，结余留用资金由牵头医院提取10%，用于医共体医防融合和良性发展，剩余90%按5：4：1的比例分配到医共体县、乡、村三级医疗机构。

第二十八条（超支分担） 医共体因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，即当年县域总额核定额度小于当年度县域内参保人员就医产生的应由医保统筹基金实际支付的费用，合理超支部分给予适度补偿。

第二十九条（分担比例） 年度考核合格的县（区），超县域总额核定额度10%以内部分（含）使用市级调剂金予以分担，10%以上部分由医共体自行承担。根据医共体年度绩效评价结果确定改革县（区）合理超支分担的具体比例，当年评价等次优秀的，分担比例50%；评价等次良好的，分担比例40%；评价等次合格的，分担比例30%；评价等次为不合格的，不予分担。分担额度不超过提取的对应县（区）市级调剂金额度。

第七章　监督管理

第三十条（政府主责） 县（区）政府对医共体运行及医保总额付费管理履行主体责任。

第三十一条（部门联动） 市、县（区）医保局会同本级财政局、卫生健康委（局）建立医保基金运行风险联合防控机制，加强预算、执行、考核、清算等各个环节的监管，确保医保基金安全运行。

第三十二条（卫生健康职责） 卫生健康部门负责对医共体医疗服务行为的监管，加强医共体运行监测，监督推诿病人、服务质量下降等损害参保人利益行为并指导规范使用医保基金。

第三十三条（财政职责） 财政部门负责监督指导医保基金总额的核定和清算工作，对因突发公共卫生事件导致医疗费用发生重大变化的，按国省相关规定执行，保障医保基金可持续运行。

第三十四条（医保职责） 医保部门负责医共体医保基金使用监管工作，依法查处违法违规使用医保基金行为，通过日常检查、智能监控、数据分析等手段，防范基金风险，涉嫌违纪犯罪的，及时移交相关单位。

第三十五条（牵头医院管理职责） 医共体牵头医院要切实履行合理使用和管理医保基金的主体责任，应建立内部医保基金使用监管机制，通过费用管控、病历稽核等方式规范各成员单位医疗行为，充分保障参保人利益。严格按照医共体管理考核、结余资金用途等相关规定，加强与医保部门联动，共同防范基金运行风险，对医共体成员单位实行一体化监管和考核，确保医保基金合理分配和依法依规管理使用医共体结余留用资金，严禁截留、挪作他用和擅自改变资金用途。

第八章　附　则

第三十六条 本实施细则由市医保局负责解释。

第三十七条 本实施细则自印发之日起施行，试行期一年。此前有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。国家及省另有新规定的，从其规定。