巴中市医疗保障局关于市政协五届二次会议第4号提案办理情况的函

巴医保函〔2023〕21号（A类）

陈振江委员：

您提出的关于适当提高我市县级三级医院医保报销比例的建议（第4号）已交由我局办理，现回复如下：

一、关于增加缴费档次的建议

我市2023年城乡居民基本医疗保险缴费档次为国家规定的最低缴费档次（个人缴费标准为350元/年），对此，已有一些参保群众反映缴费标准过高。基本医保按照大数法则，在全社会范围内统一筹集资金，建立保险基金，实行互助共济，集合社会多数人的经济力量，均衡分担少数人遭遇的社会风险，如果新增加高缴费标准档次，而参加新档次的人数不多，将无法保障新档次参保人的权益，必将损害绝大多数最低缴费档次人员的医保权益。截至目前，我省仅有成都、乐山、德阳等几个经济较好的地方实行多档次缴费。综合目前参保群众的意愿和我市的经济情况，我市暂不具备增加缴费档次设置的条件。

二、关于适当下调县级三级医院起付线标准的建议

   目前，全国疗机构的起付线和报销比例均按医疗机构等级设置，即按医疗机构的收费标准设定。《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》第十七条规定：“医疗机构等级变化后，收费标准未调整的，执行原起付标准和报销比例。起付标准：市内未定级和一级医疗机构300元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元；市外医疗机构1000元；市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心100元。报销比例：市内未定级和一级医疗机构80%、二级医疗机构70%、三级医疗机构60%；市外医疗机构50%；市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%。”目前，我市起付标准和报销比例的设置符合分级诊疗的要求，县级医院升级为三级医疗机构后，如果执行二级医疗机构收费标准，仍然执行二级医疗机构的起付标准和报销比例。

三、关于适当增加报销项目的建议

《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确规定：“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确了医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。”因此，地方无权增加报销项目。

四、关于适当提高住院患者报销比例的建议

目前，我市现行城乡居民医保住院报销比例（市内未定级和一级医疗机构80%、二级医疗机构70%、三级医疗机构60%；市外医疗机构50%；市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%）设置符合分级诊疗要求、贴合医保基金实际、保障水平适度，2022年全市城乡居民医保基金收入265171万元，支出262711万元，结余2460万元，实现了“收支平衡、略有结余”目标；如果提高报销比例，我市城乡居民医保基金可能出现赤字。在实行基本医疗保险的同时，出台了《巴中市城乡居民大病保险实施办法》，大病保险起付线为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%，特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等起付线降低50%，不设封顶线；通过招标确定了承保商业保险公司，分段赔付比例为75%、95%、99%（特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等报销比例提高5%）;我市城乡居民大病保险报销比例全省最高。出台《巴中市医疗救助实施办法》，对特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者等六类人员分别给予医疗救助（市外就医规范转诊）和倾斜救助（规范转诊且在省域内）。为切实减轻患者自负医疗费用负担，出台促进普惠型商业健康保险发展指导意见，指导“巴惠保”落地实施，有效防范了因病致贫风险。

感谢您对我市医疗保障事业的关心支持。

联系电话：15882739689

负 责 人：隆成常

经 办 人：邓海平

巴中市医疗保障局

2023年7月19日