巴中市医疗保障局关于市政协五届二次会议第269号提案办理情况的函

巴医保函〔2023〕22号（A类）

叶千琼委员：

您提出的关于提高医疗保障的建议（第269号）已交由我局办理，现回复如下：

一、关于提高住院报账比例的建议

    我市现行城乡居民医保住院报销比例（市内未定级和一级医疗机构80%、二级医疗机构70%、三级医疗机构60%；市外医疗机构50%；市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%）设置符合分级诊疗要求、贴合医保基金实际、保障水平适度，2022年全市城乡居民医保基金收入265171万元，支出262711万元，结余2460万元，实现了“收支平衡、略有结余”目标；如果提高报销比例，我市城乡居民医保基金可能出现赤字。同时，我市城乡居民医保政策与川东北邻近市基本趋同，综合保障在川东北五市中处于较高水平，特别是我市大病险无封顶线，赔付比例在全省最高。一是根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定：“基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。”自费部分不在医保基金支付范围之内。二是为切实保障医保待遇水平，城乡居民基本医保基金报销扣减的起付线和乙类自付部分纳入大病保险赔付范围。三是出台了《巴中市医疗救助实施办法》，对特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者等六类人员给予医疗救助，有效防范化解了因病致贫风险。四是为尽可能减少患者自付费用负担，指导商业保险公司出台了“巴惠保”落地实施，将患者的自费费用纳入赔付范围。

二、关于扩大中医类医保报账范围的建议

（一）积极支持中医药传承创新发展。我市一直积极支持中医药传承创新发展，在医保支付改革中始终坚持“中西医并重、向中医药适当倾斜”的原则，先后印发《巴中市医保支持中医药传承创新发展措施》《关于将巴中市中医院（巴中市巴州区人民医院）等4家医疗机构纳入首诊医院的通知》《关于确定巴中市中医院等3家医疗机构制剂纳入基本医疗保险基金支付范围的通知》，积极将中药饮片、中药配方颗粒、中成药和中医诊疗服务项目纳入医保目录管理，全力支持中医药事业加快发展。

（二）医保目录管理突出中西医并重原则。一是医保药品目录调整注重支持中医药发展。现行2022版国家药品目录共收载药品2967个，其中西药部分1586个，中成药部分1381个（含民族药93个），中西药比例基本持平。二是调整中药饮片报销政策，落实中药饮片按“甲类药品”报销管理；调整中药配方颗粒医保报销政策，由原个人自付40%后按乙类药品支付管理调整为按“乙类药品”支付管理，个人自付10%后剩余部分纳入医保支付，截止目前，已将45626个品规（新增中药配方颗粒12599个品规）中药配方颗粒纳入医保乙类药品管理（其中涉及四川国药天江药业有限公司生产的中药配方颗粒251个品种753个品规）；8893个品规的中药饮片纳入医保目录；我市15个品种医疗机构制剂纳入医保乙类药品管理，调剂使用17个品种医疗机构制剂已上报省局，正在批复中。三是扩展部分中药针剂使用范围限制。根据《四川省医疗保障局关于开展部分医保药品支付标准试点工作的通知》（川医保规〔2022〕3号）规定，对汉防己甲素片等29种纳入医保支付标准试点范围的药品，医保基金按照药品说明书支付。四是将中成药集中代量采购品种纳入医保支付范围。全市159家医疗机构参与代量采购血塞通等17个品种中成药，合同采购金额445万元，实际发生833万元药品费用，超量采购388万元同时纳入医保基金支付范围。五是《巴中市医疗服务项目价格》（2022版）中医及民族医诊疗类医疗服务项目共327项纳入基本医疗保险支付范围，包括中医外治（24个项目）、中医骨伤（34个项目）、针刺（68个项目）、灸法（27个项目）、推拿疗法（30个项目）、中医肛肠（32个项目）、中医特殊治疗法（22个项目）、中医综合（24个项目）和民族医类（66个项目）等中医特色医疗服务项目，较好的满足了人民群众就医需求，其中118项按甲类支付，80项按乙类支付，129项为丙类支付（其中100项巴中未开展，实际开展诊疗项目中支付为丙类的只有29项）。

（三）积极完善中医药特点的医保支付政策。一是根据我市社会经济发展水平及医保基金可承受范围，深入医疗机构广泛调研并组织专家论证，将特色突出、疗效确切的中医诊疗项目逐步纳入我市医保支付范围。二是积极将医疗机构制剂纳入医保基金支付范围。三是支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在慢特病防治中的作用；鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务。四是探索中医优势病种DRG付费管理，有序推进中西医治疗项目同病同效同价工作。在下一步支付方式改革过程中，我们将在总额付费、病种、点值、权重等方面对中医医疗机构和中医医疗服务项目给予政策倾斜支持，鼓励中医事业健康长远发展。五是根据《巴中市卫生健康工作领导小组办公室关于印发〈巴中市推进医保支付方式改革重点任务责任分工方案〉的通知》遴选中医优势病种，探索中医优势病种按单病种付费。适时组织专家启动中医优势病种遴选调研工作，研究我市实施按单病种付费的可行性和实施路径，遴选部分中医优势病种按单病种付费。六是积极向省局汇报将道地药材南江银花配方颗粒纳入医保支付范围，待中药配方颗粒纳入平台采购后，协助企业将我市生产的中药配方颗粒纳入省药械采购平台。

三、关于制定详尽的医用耗材目录的建议

根据《国家医疗保障局关于更新医保医用耗材分类与代码数据库的通知》要求，医用耗材执行省医保局下发目录，医用耗材赋码结果不代表该医用耗材可单独收费，具体以各省医疗保障部门制定的价格政策为准。目前，国家、省局没有明确标注高值、低值和消耗耗材。医用耗材是否属于高值耗材，以医院实际进价为标准，实行集采的医用耗材执行国家组织集采价格。我省暂未制定统一的价格政策，我市医用耗材是否单独收费需结合《巴中市医疗服务项目价格（2022年版）》和《巴中市医疗保障局关于规范基本医疗保障医用耗材管理有关事项的通知》（巴医保发〔2022〕17号）等相关规定确定；下一步，省局将逐步统一诊疗项目和医用耗材支付政策。

感谢您对我市医疗保障事业的关心支持。

联系电话：15882739689

负 责 人：隆成常

经 办 人：邓海平

巴中市医疗保障局

2023年7月19日