巴中市医疗保障局关于市五届人大四次会议第040号议案办理情况的函

何光太代表：

您在市五届人大四次会议提出的《关于有条件的药店开通个人门诊统筹报销的建议》（第040号议案）已收悉，非常感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。现就您提出的建议意见回复如下：

一、我市医保相关工作开展情况

为进一步健全统筹共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制指导意见》（国办发〔2021〕4号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）等文件要求，我市分别出台了《巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（巴府办规〔2022〕9号）（以下简称：《实施细则》）、《巴中市医疗保障局关于进一步推进定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理的通知》（巴医保办〔2023〕4号）。

（一）关于明确药店的准入条件

《实施细则》第四章第十八条明确了定点医药机构的准入条件，医疗保障部门可将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务。

（二）关于规范报销流程和标准

《实施细则》第三章规范了报销流程和标准，一是明确报销范围，参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇，费用由统筹基金保障；二是确定了报销比例和额度，参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，在年度起付线200元以上，三级医疗机构和零售药店报销比例为50%、二级及以下定点医疗机构60%。退休人员在上述相应支付比例基础上提高10%。在职职工的支付限额为800元，退休人员支付限额为1000元。参加职工补充医疗保险（包括公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助）的，在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，经基本医疗保险门诊统筹报销后剩余费用，纳入补充医疗保险支付范围。

《实施细则》第四章第十七条规范了报销流程，参保人员在门诊统筹定点医药机构门诊就医、购药的，凭本人医保凭证在定点医药机构直接结算。应由统筹基金等支付的由经办机构与定点医药机构结算。

（三）关于加强监管与考核

《实施细则》第五章专门对加强监管与考核作出了相应要求，医疗保障经办机构应当建立健全内控制度、完善岗位责任及风险防控机制。在基金使用、审核、拨付等环节加大监管力度，对违反法律法规规定或协议约定，该中止该解除医保协议的，坚决中止或解除。市和各区（县）医保经办机构要向参保人、定点医药机构做好政策宣传，确保医保基金安全高效、合理使用。

二、定点零售药店纳入医保门诊统筹管理相关工作

2023年12月，为进一步做好定点零售药店纳入职工基本医疗保险门诊统筹管理工作，我局出台了《巴中市医疗保障局关于进一步推进定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理的通知》，通知中再次明确了我市门诊定点管理坚持以人民健康为中心，遵循“合理布局、自愿申请、应纳尽纳”原则，要求各级医保经办机构要及时将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹协议管理范畴，各定点零售药店要严格执行实名购药管理，规范门诊统筹服务行为，纳入门诊统筹服务协议管理的定点零售药店，统一通过省医保电子处方流转平台开展处方外配。凭纸质外配处方购药在2023年12月31日前纳入统筹基金支付范围，2024年1月1日起未通过省医保电子处方流转平台的外配处方基金不再予以支付。

2024年10月，国家医疗保障局办公室下发了《国家医疗保障局关于规范医保药品外配处方管理的通知》，再一次规范了定点零售药店外配处方管理，并要求自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

截至目前，全市共开通处方流转医疗机构17家，开出外配处方1975张；接入处方流转平台零售药店305家，医保结算38.6万元；。

最后，再次感谢光太代表对全市医疗保险工作的关心与支持。今后，我们将切实按照您的建议意见，进一步将更多符合条件的定点医药机构纳入职工医保门诊统筹协议管理，加强政策宣传，规范医药机构的管理，在维护好医疗基金安全的基础上，提升参保职工的就医购药便利性，增强基本医疗保障的普惠性和可持续性。

附件：1．《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》.docx

      2．《巴中市医疗保障局关于进一步推进定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理的通知》.docx

巴中市医疗保障局

2025年6月10日