巴中市医疗保障局关于六起医保领域突出问题系统治理典型案例的通报

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，管好用好老百姓的“救命钱”，全市医保系统开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对各类违法违规行为进行了严厉查处。为发挥警示教育作用，现将查处的六起典型案例公开曝光如下：

一、通江县板凳卫生院违反医保服务协议案

2021年3月，通江县医保局对板凳卫生院专项检查中，查实该院存在降低住院指征，辅检人员无执业资质上岗、患者住院费用未即时结算等违反医保服务协议的行为。根据《巴中市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关约定，暂停该院医保住院服务业务，并责令针对上述问题限期整改。

二、通江县康兴医院违反医保服务协议案

2021年1月，通江县医保局开展2020年定点医疗机构专项治理和专项治理“回头看”专项检查中，查实通江康兴医院存在超医保目录使用限制用药、不合理诊疗、超协议结算标准收费、多记费用、财务管理不规范等违规行为，当即责令该院限期整改。

2021年3月23日，通江县医保局对该院整改情况进行了现场复查，发现上述问题均未整改。根据《巴中市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关约定，暂停该院医保住院服务业务，并责令针对上述问题限期整改到位。

三、恩阳区群乐镇卫生院伪造票据欺诈骗保案

恩阳区医保局在审核辖区居民2020年度门诊慢性特殊疾病的报账资料时，发现其中28人发票号存在连号现象，全部来自群乐镇卫生院，且每张票据金额较大。经核实，这28人2020年度并未在该院就医，为该镇村医易某等请求群乐镇卫生院收费人员袁某虚开门诊发票87张，涉及金额37865.77元。恩阳区医保局对该院领导班子及医务人员进行了集体约谈，在全区医疗系统内进行了通报，并已将此案件移交区纪委监委处理。

四、恩阳区参保居民邬某某欺诈骗保案 

恩阳区医保局在对门诊特殊疾病大额报销费用例行复审时，发现辖区参保人员邬某某所报销的门诊费用异常，随即进行核查，查实邬某某伪造发票骗取医保基金共计240068.42元，现已追回邬某某骗取的医保基金240068.42元，并已将该案件移交公安机关立案侦查。

五、恩阳区参保居民唐某欺诈骗保案

恩阳区参保居民唐某涉嫌于2018年隐瞒受伤原因，骗取医保基金报销医疗费用24659.38元。在案件调查核实初期，唐某主动到恩阳区医保局说清问题， 并退回违规报销的医保基金24659.38元。

六、恩阳区参保居民李某欺诈骗保案

恩阳区参保居民李某涉嫌于2017年至2019年期间存在隐瞒第三方责任骗取医保基金22429.96元。恩阳区医保局查实后，书面通知当事人退回骗取的医保基金，但当事人拒不退还骗取的医保基金，此案件已移送公安机关立案侦查。

巴中市医疗保障局

2021年11月3日