2024年巴中市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大以及中央和省、市委决策部署，全面落实2024年国、省医疗保障工作会议安排，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，统筹医保高质量发展和高水平安全，巩固拓展医保改革成果，持续改善群众医疗保障质量，奋力推动医疗保障事业实现新的更大发展。

一、稳妥推进基本医保省级统筹落地实施

按照先急后缓、先易后难、新增政策规范统一、存量政策渐进趋同、基金调剂能力和统筹程度协调并进的总体思路，协同省、县（区）一体推进基金管理、参保筹资、统计分析、待遇保障、支付机制、价格管理、经办服务、风险管控工作。建立推进基本医保省级统筹专项工作组，统筹调整全市医保政策，全面落地统一预算、省市两级调剂、省市县三级责任共担和分级经办管理的基本医疗保险调剂金模式省级统筹。科学评估基金运行情况，合理引导社会预期，强化舆情预警监测和应急处置，确保政策平稳过渡和社会面稳定。

二、健全完善多层次医疗保障制度体系

全面推进全民参保计划，积极宣传动员，确保全市基本医保参保率稳定在98%以上。聚焦学生、儿童、农村低收入人口等重点群体，提高参保扩面的精准性。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，确保农村低收入人口参保动态全覆盖。全面落实医疗保障待遇清单制度。做实医疗救助市级统筹，提高资金使用效率。推动职工医保门诊共济保障改革，逐步缩小与其他市（州）支付限额差距。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹和大病保险政策，推进门诊慢特病规范化管理。推进川东北经济区基本医疗保险关系转移接续，逐步规范统一职工医保最低缴费年限。按照国、省部署，完善和调整职工和城乡居民生育保险政策，规范生育津贴支付，将灵活就业人员、领取失业金人员纳入生育保险保障范围。

三、优化医药服务管理和医保资源配置

有序落地2023版国家药品目录。完善国谈药品“五定管理”，扩大治疗机构和供药机构范围。加大院内制剂申报推荐工作，年内落地10个品种纳入全省医保目录，支持中医药创新发展。完善两定机构动态管理，将70%以上村卫生室纳入医保定点管理。完善DRG点数法付费政策，动态调整DRG点数、系数，印发第三版《巴中市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）基准点数及等级系数》。建立DRG付费基层病组，稳步推进不同级别医疗机构同病同价。强化医保政策适度向基层倾斜，支持乡村基层医疗机构可持续发展。探索建立中医日间病房付费方式，推动DRG付费模式下紧密型县域医共体医保管理改革。

四、深化药械集采和医疗服务价格改革

及时落地实施国家组织和省际联盟药械集中带量采购中选结果，年底全市落实集中带量采购药品110个、高值医用耗材4类以上，完善并落实药械集中采购节余留用等相关政策措施。开展年度医疗服务价格项目调价评估，实时开展价格动态调整，优先将体现技术劳务价值的项目纳入调整范围。重点关注矛盾突出项目价格，开展大型检查设备真实采购价与历史申报成本价格对比，切实挤出设备采购虚高价格水分。深入推广“三流合一”药械招采平台综合管理，药械网采率和在线结算率分别达到99%、70%以上。持续推进口腔种植体价格专项治理。探索开展药械招采信用评价工作。

五、加强法治医保建设和基金监管

全面推进法治医保建设，严格执行全覆盖法治审查。组织开展“宪法宣传日”“谁执法谁普法”“法律七进”“基金监管宣传月”等活动。加强行政执法能力培训，严格行政执法监督检查和案卷评查，深化行政执法突出问题专项整治。完善并落实学法考法、以案释法、会前学法制度。深入推进医疗保障基金监管制度体系改革，全面贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》。印发违法违规使用医保基金负面清单，督促医药机构6月底前完成自查自纠。做细做实日常监管，组织开展抽查复查、专项检查和重点检查，配合好省飞检迎检工作，多形式深入推进行业自律。发挥联席会议工作机制作用，联动开展打击欺诈骗保专项整治，巩固高压震慑态势。运用好智能监管子系统，迭代升级“魔镜平台”智能场景监控，将开通门诊慢特病和门诊统筹药店全部纳入监控范围，完善智能审核地方规则库，增加智能审核规则，推动基金监管端口前移。开展医保大数据分析运用，靶向开展专项检查。推行医保基金使用信用管理，强化信用评价结果运用。探索引入第三方监管机制，破解 DRG 付费、门诊统筹、第三方责任外伤住院骗保、异地就医等监管难点问题。

六、稳步提升医保公共服务质效

全面贯彻落实《社会保险经办条例》，修订全市医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南，完善业务经办规程。进一步推动服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理，持续打造“ 15分钟医保服务圈”；拓展医保“一站式”服务站范围，县（区）二级及以上定点医疗机构5月底全部达标；创新开展村、乡镇、县远程“视频办”“掌上办”等服务模式，落实更多高频服务事项跨区域通办，打造一批经办服务标杆示范点位。规范统一服务协议文本和处理标准，严格两定机构协议管理。提升12345热线办理时效，不断拓展更新医保知识库内容。推进异地就医联网扩围，11月底前各县（区）至少10家定点药店接入国家异地就医平台，并开通至少2项跨省直接结算业务，进一步提高异地就医结算率。稳步推进异地就医医疗费用手工报销线上办理、生育医疗费用省内异地直接结算试点工作。

七、大力推进信息化、智能化、规范化建设

落实医疗保障统计调查制度，强化医疗保障分析、基金运行监测与风险预警分析、信访和网络理政工作形势分析，进一步加强医疗保障基金、资金预算绩效管理。升级平台系统应用功能，规范做好编码标准动态维护，持续加强数据质量治理，确保非标率控制在1%以下。深入开展医保码“走流程、找堵点”活动，推动医保码结算使用率、移动支付结算率、医保码全流程应用，二、三级医疗机构医保码全流程应用率达到98%以上、医保码结算率达到60%以上，医保移动支付接入率达到90%以上、结算率达到25%以上；三级、二级、一级医疗机构电子处方流转接入率达到70%、40%、5%以上，定点药店接入率达到10%以上。创新“互联网+”医保服务形式，有序推进处方流转，试点开展职工基本医疗保险门诊共济线上处方流转+移动支付。丰富“一网通办”功能应用，提高医保政务事项全程网办率。推进“两结合三赋能”，加快推进巴中数据专区建设，提升运维工作效率。加强异地就医数据监测，及时打通数据堵点。探索医保可信支付试点。

八、持之以恒推进全面从严管党治党

深入学习贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想，全面落实中央和省、市纪委全会精神，扎实推进党的自我革命，不断推动全面从严治党向纵深发展。持续强化理论武装，严格执行“第一议题”、集体学习制度，坚定不移用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作。突出政治忠诚教育、党性教育和理想信念教育，规范政治言行，落实好政治生态分析研判机制，及时发现和纠正政治偏差。严格执行重大事项请示报告制度。深化拓展主题教育成果，扎实开展支部“三大活动”，严肃党内政治生活，推动“五好支部”“模范机关”创建。持续深入开展医保系统“不担当、不作为”专项整治，深入推进医药领域突出问题集中整治，转变干部作风。持续整治形式主义、官僚主义等“四风”方面的突出问题，进一步落实中央八项规定精神和省委省政府十项规定、市委市政府九项规定及其实施细则。深化党的纪律建设，务实开展好党的纪律教育。强化政治监督，持续提高一体推进“三不腐”的能力和水平。常态化开展警示教育，加强机关廉洁文化建设。坚持党管干部原则，树好选人用人导向，锻造忠诚干净担当的医保干部队伍。