巴中市医疗保障局等十部门关于印发《巴中市加强医疗保障基金使用常态化监管重点任务清单》的通知

序号

重点任务

责任单位

完成时限

负责人

联系人及电话

一、明确各方责任

1

医保行政部门要强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。规范定点医药机构医疗服务行为，依法查处违法使用医保基金的行为。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金监管的负责人

隆成常0827-5264788

2

医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金监管的负责人

隆成常0827-5264788

3

医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。

市医保局

持续推进

市医保局分管经办机构的负责人

叶小平0827-255363

4

医保经办机构对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。

市医保局

持续推进

市医保局分管经办机构的负责人

叶小平0827-255363

5

督促定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠。督促医共体式城市医疗集团牵头医疗机构落实内部管理责任， 加强医保基金使用管理。

市卫生健康委、市 医保局按职责分工负责

持续推进

市卫生健康委分管医政、市医保局 分管基金监管的负责人

胥菊华0827-5203966

隆成常0827-5264788

6

督促定点医药机构加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。

牵头单位：市卫生 健康委

配合单位：市医保 局

持续推进

市卫生健康委分管医政的负责人

胥菊华0827-5203966

7

规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。

市卫生健康委

持续推进

市卫生健康委分管医政的负责人

胥菊华0827-5203966

8

加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。

市市场监管局

持续推进

市市场监管局分管价格监督检查的负责人

朱  军0827-5271032

9

对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构，按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则， 落实监管责任。

市卫生健康委、市 市场监管局按职责分工负责

持续推进

市卫生健康委分管监管、市市场监 管局分管价格监督检查的负责人

谭联忠0827-5269008

朱  军0827-5271032

10

医保部门要积极争取地方政府支持，进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金监管的负责人

隆成常0827-5264788

二、做实常态化监管

11

建立健全部门联合监督检查机制，制定并公开检查方案，细化操作规程，规范监督检查及后续处置，建立监督检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥监督检查带动引领作用，用好监督检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立监督检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金监管的负责人

隆成常0827-5264788

12

强化跨部门综合监管合力，加强相关部门的协调联动，建立专项整治联席会议机制或工作专班，常态化开展专项整治行动。

牵头单位：市医保 局

配合单位：市检察  院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、 市审计局、市市场监管局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

13

专项整治行动要聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，精准锁定可疑案件线索，强化案件线索通报， 完善行刑衔接机制， 健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。

市公安局、市市场监管局、市医保局按 职责分工负责

持续推进

市公安局分管刑侦、市市场监管局分管价格监督检查、市医保局分管基金监管的负责人

程  浩 0827-5815773

朱  军0827-5271032

隆成常0827-5264788

14

推进日常监管常态化，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划。对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查。对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核， 落实日常核查全覆盖。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

15

依托全国统一的医保信息平台， 充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控， 提升精准化、智能化水平。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

16

在国家、省医保基金智能监控知识库、规则库框架基础上，完善我市医保基金智能监控知识库、规则库建设、调整和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

17

常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

牵头单位：市医保 局

配合单位：市公安局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

18

完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

19

落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。

牵头单位：市医保 局

配合单位：财政局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

20

持续开展典型案例曝光， 强化警示震慑。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

21

完善社会监督员制度，聘任社会监督员参与医保基金监管工作。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

22

探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

三、健全完善制度机制

23

完善以上查下、交叉检查的工作机制， 破解同级监管难题。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

24

建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金 监管的负责人

隆成常0827-5264788

25

实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。

市中级法院、市检察院、市公安局、市医保局按职责分工负责

持续推进

市中级法院分管刑一庭、市检察院分管第一检察部、市公安局分管刑侦、市医保局分管基金监管的负责人

李燕 0827-5817501

魏小佳 0827-7893065

程浩 0827-5815773

隆成常0827-5264788

26

建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

市卫生健康委、市 医保局按职责分工负责

持续推进

市卫生健康委分管

监管、市医保局分管基金监管的负责人

谭联忠0827-5269008

隆成常0827-5264788

27

加强医保部门与公安、审计、财政、卫生健、市场监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管，形成监管合力。

牵头单位：市医保 局

配合单位： 市公安局、 市财政局、市卫生健康委、市审计局、  市市场监管局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

28

建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

牵头单位：市医保 局

配合单位：市公安局、 市卫生健康委、市审计局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

29

推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，将信用评价结果与监督检查频次、处罚裁量等挂钩， 推动定点医药机构主动规范医保基金使用行为。对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，完善信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

牵头单位：市医保 局

配合单位：市发展 改革委、市卫生健 康委、市市场监管局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

30

创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。医保行政部门要将异地就医作为抽查复查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金

监管的负责人

隆成常0827-5264788

31

加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金监管的负责人

隆成常0827-5264788

四、强化保障措施

32

医保部门要积极争取地方政府支持，探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。

市医保局

持续推进

市医保局分管人事的负责人

屈建名0827-5263029

33

各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。

市公安局、市财政局、 市卫生健康委、市市场监管局、市医保局按职责分工负责

持续推进

市公安局分管刑侦、市财政局分管社会保障、 市卫生健康委分管财务、市场监管局分管价格监督检查、市医保局分办公室的负责人

程  浩0827-5815773

杨  希0827-5260171

刘碧才0827-5269292

朱  军0827-5271032

叶小平0827-5255363

34

各有关部门要加强监管能力建设，建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。

市公安局、市卫生健康委、市市场监管局、市医保局按职责分工负责

持续推进

市公安局分管刑侦、市卫生健康委分管监管、市市场监管局分管价格监督检查、市医保局分管基金监管的负责人

程  浩0827-5815773

谭联忠0827-5269008

朱  军0827-5271032

隆成常0827-5264788

35

建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。

市医保局

持续推进

市医保局分管基金监管的负责人

隆成常0827-5264788

36

各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度， 充分利用各种媒 介平台， 加强医保基金监管政策宣传解读。

牵头单位：市医保 局、市司法局

配合单位：市卫生 健康委、市市场监 管局

持续推进

市医保局分管基金监管、市司法局分管普法与依法治理的负责人

隆成常0827-5264788

徐宁忆0827-5265301