巴中市医疗机构医保定点评估政策指引

一、评估依据

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《四川省医药机构医疗保障定点评估细则》、《巴中市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》和《巴中市医药机构医疗保障定点管理经办规程》。

二、评估对象

巴中市行政区域内依法取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

（七）互联网医院可依托其实体医疗机构按相关规定申请。

三、申请医保定点应同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（七）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1．以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2．基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3．未依法履行行政处罚责任的；

4．以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满 3 年的；

5．因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6．因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7．法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8．法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9．法律法规规定的其他不予受理的情形。

四、申请材料

（一）《定点医疗机构申请表》（样表见附件1）

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本或《中医诊所备案证》或军队医疗机构为民服务许可证照的复印件；

（三）公立医疗机构提供《事业单位法人证书》副本，民营医疗机构提供《工商营业执照》或《民办非企业单位登记证书》副本的复印件；

（四）二乙及以上等级医疗机构需提供卫生健康部门等级评 （复）审结果通知复印件，其他有等级医疗机构需提供等级证明相关材料；

（五）法定代表人、主要负责人、联系人身份证复印件；

（六）医疗机构医师（护士）电子化注册信息系统中本机构的主执业、多点执业医师、护士汇总名单截图；医技、药剂人员名单及资格证、职称证的复印件；

（七）与诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等相关的基础设施和仪器设备清单；

（八）符合医保政策的《医保管理制度》《财务制度》《统计信息管理制度》《医疗质量安全核心制度》《药品和医用耗材进销存管理制度》等文本，以及与医保有关的医疗机构信息系统建设相关材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（九）银行对公账户《开户许可证》或开户银行出具的《基本存款账户信息》复印件；

（十）医养结合机构、互联网医院申请基本医疗保险定点的，需提供医保、民政、卫健等行政部门的相关材料。

（以上办理资料复印件均需加盖单位公章。）

五、受理方式

现场（窗口）受理。

六、受理时间

工作日（法定节假日除外）。

七、受理地点

八、办理时限

自受理申请材料之日起，评估时间不超过45个工作日，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

巴中市零售药店医保定点评估政策指引（二）

一、评估依据

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《四川省医药机构医疗保障定点评估细则》、《巴中市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》和《巴中市医药机构医疗保障定点管理经办规程》。

二、评估对象

巴中市行政区域范围内依法取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）建立医保药品、医疗器械、医用耗材进销存信息系统。

（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（九）零店药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1．未依法履行行政处罚责任的；

2．以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3．因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4．因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5．法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6．法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7．法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、申请材料

（一）《定点零售药店申请表》（样表见附件2）；

（二）《药品经营许可证》《工商营业执照》副本复印件；

（三）法定代表人、主要负责人或实际控制人、联系人身份证复印件；

（四）驻店药师《执业药师注册证》《执业药师资格证书》（或药学、临床药学、中药学专业技术资格证书）、与驻店药师签订的有效《劳动合同》复印件；

（五）至少2名专（兼）职医保管理人员的有效《劳动合同》复印件；

（六）符合医保政策的《医保药品管理制度》《财务管理制度》《医保人员管理制度》《统计信息管理制度》《医保费用结算制度》《药品和医用耗材进销存管理制度》等文本，与医保有关的信息系统建设相关材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（七）银行对公账户《开户许可证》或开户银行出具的《基本存款账户信息》复印件。

（以上办理资料复印件均需加盖单位公章。）

四、受理方式

现场（窗口）受理。

五、受理时间

工作日（法定节假日除外）。

六、受理地点

自受理申请材料之日起，评估时间不超过45个工作日，零售药店补充材料时间不计入评估期限。

附件:定点医疗机构申请表.docx