巴中市医疗保障局等五部门
关于印发《2023年巴中市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》的通知

各县（区）医保局、检察院、公安分局、财政局、卫健局：

现将《2023年巴中市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》印发你们，请认真抓好落实。

巴中市医疗保障局           巴中市人民检察院

巴中市公安局               巴中市财政局

巴中市卫生健康委员会

2023年8月7日

巴中市五部门联合整治欺诈骗保违法行为

为深入贯彻落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管工作系列重要指示批示精神，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，根据《四川省医疗保障局 人民检察院 公安厅 财政厅 卫生健康委〈关于印发2023年四川省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案〉的通知》要求，结合2023年全市医疗保障基金监管工作任务安排，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、整治内容

聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。一是聚焦骨科、血液透析、心血管内科以及 检查、检验、康复理疗领域；二是聚焦重点药品、耗材；三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

三、责任分工

医保部门牵头负责，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成典型性案例。

公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。

卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

四、整治措施

（一）强化大数据监管。以医保信息平台为依托，以智能监管子系统为抓手，以智能视频真实性监控为切入点，通过大数据筛查分析可疑数据线索，精准打击各类欺诈骗保行为。

1．针对国家和省、市医保局联合公安部门通过大数据模型筛查下发的“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等可疑线索要按规定逐条核查、逐条反馈、逐级上报，认真完成核查任务。

2．结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性地开展数据筛查分析。对2022年医保结算费用排名靠前重点药品、耗材 （附件2）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为。

3．依托联席会议工作机制，建立部门间数据共享与研判机制，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

（二）排查整治。各县（区）要结合本地实际，根据国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，全面开展排查整治，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件3），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

（三）市级抽查复查。根据2023年全市医疗保障基金监管工作安排部署，结合飞行检查、省级抽查复查和专项检查，市局将联合公安、卫健等部门开展市级抽查复查，抽查复查重点聚焦血液透析、检查、检验、康复理疗等重点领域，依法查处欺诈骗保典型案例。

（四）加强宣传曝光和舆情监测。各县（区）要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（五）健全长效机制。各地、各部门要将完善医保基金监管 制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

五、实施步骤

（一）启动整治阶段。五部门联合下发专项整治工作实施方案，对整治工作进行动员部署。（2023年7月完成）

（二）集中整治阶段。按照本年度整治重点，依纪依法依规开展联合整治工作。（2023年12月底完成）

（三）市级督查阶段。五部门不断完善协同监管机制，强化 线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。（2023年12月底完成）

（四）总结汇报阶段。各县（区）医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，按季度填报医保基金监管工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。（2023年12月底完成）

六、相关要求

（一） 加强组织领导。各级医保、检察、公安、财政、

卫生健康部门要充分认识做好专项整治的重要性，成立打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。

（二）深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体化纠治。统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间的协调配合和各层级间上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协调监管机制，实现全市“一盘棋”。

（三）严格责任落实。要压紧压实工作责任，建立健全评价考核机制。市、县（区）医保部门将把专项整治工作开展情况与基金监管年度考核、绩效考核等相衔接，确保专项整治工作扎实推进。

（四）强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，尤其是对大数据监管方 面给予有力支持，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局。

市医保局联系人：叶  智  0827-5266053

市检察院联系人：王  芳  0827-7893095

市公安局联系人：胡佳坪  0827-5338362

市财政局联系人：杨  希  0827-5260179

市卫生健康委联系人：杨  川  0827-5268292

  附件：

   1.巴中市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导docx

   2.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材docx

   3.重点违法违规行为清单docx