政策法规：《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》

为全面推进我市住院医疗服务按DRG付费改革进程，市医保局会同市财政局、市卫健委制定了《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断组（DRG）点数法付费实施细则》（以下简称《实施细则》），现将主要内容解读如下：

一、《实施细则》起草依据

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）等文件精神，结合我市实际，制定本《实施细则》。

二、《实施细则》适用范围

市域内开展住院医疗服务的定点医疗机构全部实行DRG点数法付费。参保人员的基本医疗保险待遇按照我市现

行医保政策执行，不受DRG点数法付费影响。

三、《办法》主要内容

《实施细则》共六章三十条。主要内容如下：

一是DRG总额预算方面。坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行区域性总额预算管理。按照“区域总额、点数付费、按月预结、年终清算、合理超支分担”的原则与定点医疗机构结算住院费用。

二是DRG分组与入组方面。明确了DRG分组覆盖范围、分组方案和分组效能的确定及高、低倍率判定等路径和方法，同时明确了医疗机构病例入组管理流程。

三是点数计算方面。明确了基准点数、点数调整系数、高、低倍率和正常病例等确定方法；明确了点数计算方式；明确了特殊病例点数的支持政策；明确了特病单议情形、组织专家评审及追加点数的计算方法；明确了未上传病例和问题病例的点数计算方法。

四是费用结算方面。明确了月度预结点值、年度清算点值计算方法；明确了费用月度预结、年度清算方法以及费用支付流程。

五是监督管理方面。明确了定点医疗机构应履行的义务；明确了各级医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制、协议管理；明确了对查实“高套点数”、“分解住院”、推诿病人等违规情况和结算清单/病案质量等方面的全面监管。

四、《实施细则》实施时间

本实施细则自 2023年7月1日起施行。

五、名词解释

DRG（Diagnosis Related Groups），疾病诊断相关组。根据病人的年龄、疾病诊断、治疗方式、病症严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把临床过程相似和资源消耗相近的病例分入若干个诊断相关组。

按疾病诊断分组（DRG）点数法付费，简称DRG点数法付费。将一次住院治疗医疗服务按比价关系转换为“点数”，根据各医疗机构所提供医疗服务的总点数，结合医保基金支出预算指标支付医疗机构费用的付费方式。

主要诊断大类（Major Diagnostic Category，MDC）。以解剖和生理系统为主要分类特征，按A-Z共26个字母进行区分。是DRG分组的第一级。

核心疾病诊断相关组（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）。根据疾病临床特征划分的疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。是DRG分组的第二级。

变异系数（Coefficientof Variation,CV）。将临床过程相似、资源消耗相近的病例进行组合，为确保入DRGs组的所有病例成本消耗在同一水平，根据病例在成本上的差异性设定的差异指标。