《巴中市医疗保障局巴中市中医药管理局关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》政策解读

政策法规：《巴中市医疗保障局巴中市中医药管理局关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》

一、出台背景

为深入贯彻落实《中共四川省委  四川省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》（川委发〔2020〕7号）、《四川省医疗保障局 四川省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》（川医保规〔2022〕16号）等文件要求，着力聚焦“中医传承、中医优势、疗效价值”原则，2023年12月，巴中市医疗保障局和巴中市中医药管理局积极探索推进符合我市中医药特点的医保支付方式改革，充分发挥医保支付的“战略购买”引导作用，全力支持我市中医医药传承创新发展，出台本文件。

二、起草过程

市医保局会同市财政局、市中医药管理局多次调研，召开座谈会，广泛征求各方意见，组织相关专业人员反复研究论证，对历史数据、基金运行多维度进行测算分析，起草了《巴中市医疗保障局巴中市中医药管理局关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知（征求意见稿）》。征求意见稿经部门会商并征求财政、卫健、各县区医保部门、定点医疗机构的意见建议，严格履行专家论证、社会稳定风险评估、合法性审查、公平竞争审查、集体决策等法定程序。

三、主要内容

（一）明确病种范围。对中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确的病种，由市医保局会同市中医药管理局，广泛听取专家意见。首批将锁骨骨折等12个病种纳入中医优势病种按疗效价值付费，后期将根据情况，适时予以动态调整。

（二）明确结算标准。中医优势病种按疗效价值付费病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算范围，付费标准按照对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）支付标准的85％确定。

（三）明确结算方式。医保经办机构对纳入中医优势病种管理的病例按《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》（以下简称《实施细则》）规定与定点医疗机构进行月度预结。定点医疗机构每季度末将在医保经办机构已备案的中医优势病种向医保经办机构申报，医保经办机构组织专家对按疗效价值付费病例进行评审，根据专家评审意见重新计算按疗效价值付费病例点数，追加点数纳入年终清算。

（四）明确监督管理。定点医疗机构开设有骨科、肛肠科等相应科室，自愿开展中医疗效价值付费的，向辖区医保经办机构申请方可纳入。对中医治疗失败的相应情形如何付费，对部门职责、医疗机构职责，对相应的违规情形监管等均提出了明确要求。

（五）明确实施时间。根据《四川省行政规范性文件管理办法》（四川省人民政府令第327号）规定，为充分发挥中医药特色优势，在DRG付费下更好体现中医服务价值，让参保群众尽快享受政策红利，文件自2024年1月1日起执行。

四、社会影响

本通知在确保临床疗效基本一致、中西医治疗方法由医生选择决定的前提下，对部分以中医药治疗为主的中医优势病种实施按疗效价值付费，引导医生更多选用中医操作治疗，更好促进中医特色技术和操作的传承与应用。将进一步完善我市多元医保支付方式，更好满足人民群众对中医药服务的需求，充分发挥医保支付方式改革对中医药传承创新发展的支持促进作用。