巴中市医疗保障局 巴中市中医药管理局关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知
政策解读：《巴中市医疗保障局巴中市中医药管理局关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》
各县（区）医疗保障局、卫生健康局，市医保事务中心，各定点医疗机构：
为贯彻落实《中共四川省委 四川省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》（川委发〔2020〕7号）、《四川省医疗保障局 四川省中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》（川医保规〔2022〕16号）等要求，充分发挥医保支付方式改革对中医药传承创新发展的支持促进作用，更好满足人民群众对中医药服务的需求，现就我市开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作有关事项通知如下。
一、基本原则
中医优势病种按疗效价值付费是医保推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费政策的重要组成部分。付费政策遵循“支持中医技术发展、确保医疗服务质量、改善群众就医体验、节约医疗费用支出”的原则，在确保临床疗效基本一致、中西医治疗方法由医生选择决定的前提下，对部分以中医药治疗为主的中医优势病种实施按疗效价值付费，充分发挥中医药特色优势，确保在按疾病诊断相关分组（DRG）付费中更好体现中医药传承创新的服务价值。
二、实施范围
（一）医疗机构范围。市域内纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费的定点医疗机构，开设有骨科、肛肠科等相应科室，自愿开展中医疗效价值付费的，向辖区医保经办机构申请，经审核具备相应资质的定点医疗机构，可纳入按疗效价值付费范围。
（二）纳入病种范围。对中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确的病种，由市医保局会同市中医药管理局，广泛听取专家意见。首批将锁骨骨折等12个病种纳入中医优势病种按疗效价值付费（详见附件1），后期将根据情况，适时予以动态调整。
（三）纳入病例范围。属于明确的纳入病种，具备手术指征，按照收治标准收治、疗效评价标准出院的病例可纳入按疗效价值付费（具体收治标准和疗效评价标准详见附件2）。
三、费用结算
（一）结算标准。中医优势病种按疗效价值付费病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算范围，付费标准按照对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）支付标准的85％确定（具体标准见附件1）。
（二）结算方式。医保经办机构对纳入中医优势病种管理的病例按《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》（以下简称《实施细则》）规定与定点医疗机构进行月度预结。定点医疗机构按季度将在医保经办机构已备案的中医优势病种向医保经办机构申报，医保经办机构组织专家对按疗效价值付费病例进行评审，根据专家评审意见重新计算按疗效价值付费病例点数，追加点数纳入年终清算。
（三）患者结算。我市参保人员在市内医疗机构就医的，仍按医疗服务项目结算，按规定依次享受基本医保、补充医保（居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助）、医疗救助三重医疗保障待遇，实行“一站式”直接结算，其医疗保险待遇不受中医优势病种按价值疗效付费结算政策影响。
（四）退出情形。在同一医疗机构采用中医药治疗疗效不好转为西医治疗的、出院结算30天内因同一病症再次入院治疗的、治疗未完成即转入其他医疗机构治疗的，具有上述情形之一的退出按疗效价值付费管理，直接纳入相应DRG病组付费。
四、监督管理
（一）数据上传。定点医疗机构开展中医优势病种付费，参保人出院结算后，定点医疗机构按《实施细则》结算要求及时、完整、规范上传相关数据。
（二）诊疗规范。定点医疗机构及其临床医师要严格把握收治标准和疗效评价标准，坚持“以病人为中心、实事求是、因病施治”的原则，参考中医优势病种临床路径辨证施治（详见附件3），确保医疗质量和治疗效果。要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写中西医疾病名称、操作名称及相应代码。
（三）协议管理。医保经办机构要加强业务指导和考核评估，严格把握按中医疗效价值付费适用对象和标准，加强中医优势病种按疗效价值付费管理监测分析。
（四）监督职责。医疗保障部门加强对定点医疗机构纳入中医优势病种按疗效价值付费管理的医疗服务行为、服务质量以及协议履行情况的监督，规范医疗保障经办业务，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。
卫生健康、中医药管理部门要采取业务培训、定期检查等方式，切实规范相关定点医疗机构诊疗行为，建立相应临床评判机制，确保严格按照收治标准和疗效评价标准开展规范诊疗。
本通知自2024年1月1日起执行，试行期一年。以往文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。本通知执行期间如国家、省有新规定，从其规定。
附件1：
按疗效价值付费中医优势病种及支付标准（首批）.doc
附件2：实行按疗效价值付费的中医优势病种收治标准和疗效评价标准.doc
巴中市医疗保障局 巴中市中医药管理局
2023年12月29日
川公网安备51190202000324号