《巴中市医疗保障局巴中市卫生健康委员会关于日间手术医疗费用医保结算管理的通知》政策解读

政策法规：《巴中市医疗保障局巴中市卫生健康委员会关于日间手术医疗费用医保结算管理的通知》

一、出台背景

2019年11月，巴中市医疗保障局等三部门联合印发了《关于将11项日间手术纳入基本医疗保险按病种付费试点结算工作的通知》（巴医保发〔2019〕43号），有效期已到期。根据国家卫健委《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》(国卫办医政发〔2022〕16号)、《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录(2022年版)的通知》(国卫办医函〔2022〕38号)要求，为适应医疗技术发展，提高医疗资源利用和医保基金使用效率，进一步规范巴中市日间手术医保支付管理，助推医疗机构高质量发展，出台本文件。

二、起草过程

市医保局会同市财政局、市卫健委多次调研，召开座谈会，广泛征求各方意见，组织相关专业人员反复研究论证，并实地学习借鉴兄弟市州的经验，从待遇报销、历史数据、基金运行多维度进行测算分析，起草了《巴中市医疗保障局巴中市卫生健康委员会关于日间手术医疗费用医保结算管理的通知（征求意见稿）》。征求意见稿经部门会商并征求财政、卫健、各县区医保部门、定点医疗机构的意见建议，严格履行专家论证、社会稳定风险评估、合法性审查、公平竞争审查、集体决策等法定程序。

三、主要内容

（一）明确适用范围。日间手术是在日间手术室或住院部手术室内，麻醉状态下完成的手术(含介入治疗)，按照诊疗计划患者在1日(24小时)内入、出院完成手术或介入治疗，如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时，纳入日间手术保障范围；医疗机构范围为二级及以上的综合医院、专科医院，且符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》(国卫办医政发〔2022〕16号)相关规定，配备满足日间手术所需要的医疗资源，具备保障医疗质量安全的医疗条件；结算病种范围应在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录(2022年版)的通知》(国卫办医函〔2022〕38号)范围内，选择诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平和功能定位的术式。

（二）明确申报程序。符合条件的医疗机构自愿开展日间手术，需填写《巴中市日间手术定点医疗机构评估备案表》，明确申报的具体术式，经各级卫生健康部门认定同意并向同级医保经办机构备案后，其产生的日间手术费用方可纳入本通知确定的日间手术支付范围。

（三）明确医保支付范围。定点医疗机构纳入医保费用结算的日间手术费用，包括日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前(原则上术前5天内)的门诊费用纳入住院医保支付，参照住院政策管理和结算。其中，门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验等费用。

（四）明确医保支付方式。日间手术费用纳入区域医保基金总额控制范围，定点医疗机构与医保结算按DRG点数法支付，试行期间暂按对应DRG病组90%计算点数，以后市医疗保障局将根据全市日间手术运行情况，对结算比例作适时调整。

（五）明确退出情形。经医师评估不符合日间手术条件或出现并发症、合并症或其他意外情况，难以在入院48小时内出院或不同意进行日间手术的，应退出日间手术管理。退出后在同一医疗机构住院治疗的，术前门诊费用纳入住院费用一并结算；未在同一医疗机构住院治疗的，门诊费用按门诊相关医保政策结算。

（六）明确就医管理。一是质量管理。定点医疗机构要建立健全日间手术相关制度，加强管理。二是规范诊疗要求。定点医疗机构要严格按临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务。三是规范数据上传。规范执行病案首页和医疗保障基金结算清单管理要求，及时、完整、准确、规范上传相关数据量。四是事前告知制度。定点医疗机构收治患者时，应与患者签订日间手术知情同意书，明确日间手术退出条件及医保支付政策等重要事宜。五是规范协议管理。完善医保服务协议内容，医疗机构严格执行与医保部门签订的医疗服务协议约定事项，严格执行日间手术准入和退出机制。

（七）明确监督管理。明确了开展日间手术过程中卫健部门、医保部门、医保经办机构和医疗机构的职责，重点明确医疗机构要规范入出院评估、手术安排以及术后随诊跟踪等有关工作要求，引导合理控制医疗成本，切实降低群众看病就医负担。

（八）明确实施时间。原《关于将11项日间手术纳入基本医疗保险按病种付费试点结算工作的通知》（巴医保发〔2019〕43号）效期已到。根据《四川省行政规范性文件管理办法》（四川省人民政府令第327号）规定，为尽快让参保群众享受政策红利，明确了本通知自2024年1月1日起执行。

四、社会影响

本通知将进一步完善我市医保支付方式类别，缩短平均住院日，降低医疗服务成本，提高定点医疗机构医疗服务效率和医保基金使用效率，切实减轻患者个人医疗负担，形成“医、保、患”三方共赢的良好局面。