巴中市医疗保障局 巴中市卫生健康委员会关于日间手术医疗费用医保结算管理的通知

政策解读：《巴中市医疗保障局巴中市卫生健康委员会关于日间手术医疗费用医保结算管理的通知》

各县（区）医疗保障局、卫生健康局，市医保事务中心，各定点医疗机构：

根据《四川省委 省政府关于深化医疗保障制度改革的意见》（川委发〔2021〕9号）、《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号）和《巴中市医疗保障局 巴中市财政局 巴中市卫生健康委员会关于印发〈巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则〉的通知》（巴医保规〔2023〕5号）等文件精神，现就我市开展日间手术医保结算试点工作相关事项通知如下。

一、实施范围

（一）日间手术保障范围。日间手术是在日间手术室或住院部手术室内，麻醉状态下完成的手术（含介入治疗），按照诊疗计划，患者在1日（24小时）内入、出院并完成手术或介入治疗，如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。对按规定应在门诊实施的手术及检查性操作，不纳入日间手术保障范围。

（二）实施医疗机构范围。开展日间手术的医疗机构应为二级及以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构，应符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号）相关规定，配备满足日间手术所需要的医疗资源，具备保障医疗质量安全的医疗条件。

（三）日间手术病种范围。开展日间手术的定点医疗机构，应在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）范围内，选择诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平和功能定位的术式。

二、医保结算

（一）支付管理。符合条件自愿开展日间手术的医疗机构，需填写《巴中市日间手术定点医疗机构评估备案表》（详见附件1），明确申报的具体术式，经各级卫生健康部门认定同意并向同级医保经办机构备案后，其产生的日间手术费用方可纳入本通知确定的日间手术支付范围。

（二）费用范围。定点医疗机构纳入医保费用结算的日间手术费用，包括日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前（原则上术前5天内）的门诊费用纳入住院医保支付，参照住院政策管理和结算。其中，门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验等费用。

（三）费用支付。日间手术费用纳入区域医保基金总额控制范围，定点医疗机构与医保结算按DRG点数法支付，试行期间暂按对应DRG病组90%计算点数，以后市医疗保障局将根据全市日间手术运行情况，对结算比例作适时调整。

（四）患者结算。我市参保人员在市内医疗机构就医的仍按医疗服务项目结算，按规定依次享受基本医保、补充医保（居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助）、医疗救助三重医疗保障待遇，实行“一站式”直接结算，其医疗保险待遇不受日间手术医保结算政策影响。

（五）退出情形。经医师评估不符合日间手术条件或出现并发症、合并症或其他意外情况，难以在入院48小时内出院或不同意进行日间手术的，应退出日间手术管理。退出后在同一医疗机构住院治疗的，术前门诊费用纳入住院费用一并结算；未在同一医疗机构住院治疗的，门诊费用按门诊相关医保政策结算。

三、就医管理

（一）质量管理。定点医疗机构要建立健全日间手术相关制度，建立日间手术质量管理、技术管理、病历管理、安全管理、术后随访跟踪和评估工作等相关制度。建立日间手术人员岗位责任，明确岗位职责，加强日间手术质量、技术操作管理。各医疗机构是医疗质量安全第一责任人，要切实加强管理，防止降低医疗质量和减少必要医疗服务等问题发生。

（二）诊疗规范。定点医疗机构要严格按临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务，严格按照日间手术病种标准化诊疗方案、临床路径、临床指南和诊疗流程执行，严把日间手术入院条件、出院标准，确保医疗质量，严禁将与手术无关的检查、检验项目计入住院费用。

（三）事前告知。定点医疗机构收治患者时，应与患者签订日间手术知情同意书，明确医保支付政策等事宜，并及时办理日间手术登记手续，在登记后5日内住院开展日间手术治疗。患者不同意进行日间手术的按普通住院管理和支付。

（四）数据上传。定点医疗机构对符合日间手术付费管理的病例在报销结算时医疗类别选择“日间手术”。要充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，做到医疗费用可追溯可查询。规范执行病案首页和医疗保障基金结算清单管理要求，及时、完整、规范上传相关数据，确保医保数据质量。

（五）协议管理。定点医疗机构要严格执行日间手术管理制度与规范，严格执行与医保经办机构签订的医疗服务协议约定，严格执行日间手术准入和退出机制，对不符合资质条件、不具备条件开展日间手术病例的，医保结算不予支付。医保经办机构要指导定点医疗机构加强信息系统的适应性改造，确保日间手术及其术前门诊检查检验费和住院费用相关信息的有效对接。严禁定点医疗机构低标准收住日间手术病人、分解住院、高套点数等违规行为发生。

四、监督管理

卫生健康部门对医疗机构申报日间手术的可行性、安全性以及日间手术临床路径和技术规范进行评估和把关，建立并完善日间手术管理制度和技术规范，规范诊疗行为，保障医疗安全与质量。

医疗保障部门加强对开展日间手术的医疗服务行为、服务质量以及协议履行情况的监督，规范医疗保障经办业务，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

医保经办机构要加强对医疗机构的审核监管、考核评估，充分运用大数据核查、人工审核、实地核查等方式，实现对日间手术付费全过程的监督管理，严防出现减少必要医疗服务、降低标准住院、分解住院、诱导住院患者院外购药品耗材等违规行为发生。

本通知自2024年1月1日起执行，试行期一年。期间若国家、省、市有新的规定时，从其规定。此前我市关于日间手术医保支付方面的规定与本通知不一致的以本通知为准。

附件1：巴中市日间手术定点医疗机构评估备案表.doc

附件2：巴中市XX医院日间手术费用报销知情同意书.docx

 巴中市医疗保障局     巴中市卫生健康委员会

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