《巴中市紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费实施细则（试行）》政策解读

政策文件：关于印发《巴中市紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费实施细则（试行）》的通知

一、政策依据

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）、《四川省卫生健康委 四川省医疗保障局等10部门关于印发〈四川省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案〉的通知》（川卫发〔2024〕9号）、《四川省医疗保障局、四川省卫生健康委员会关于加快推进县域医共体紧密型建设实施医保总额付费的通知》等文件。

二、主要内容

《实施细则》正文共八章37条，各章节主要内容如下：

第一章 总则部分。共3条，阐述改革的目的和政策依据、适用范围、基本原则。医共体总额付费遵循“以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控”的原则。目的在于进一步优化医保支付和结余资金使用政策，提高医保基金使用效率，减轻参保人员就医负担，推动医疗卫生服务模式从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

第二章 实施条件。共4条，明确改革准入标准与实施流程，界定参与总额付费改革的医共体资质要求，并规范从县（区）申请、市级审核评估到省级备案的全流程，确保改革有序启动。

第三章 总额核定。共5条，确立总额核定的整体模式、核算基础和覆盖范围，明确“市级打包、县级分解”的核心思路，界定总额测算的关键参考因素及费用覆盖范围，为后续基金使用和结算奠定基础。

第四章 结算清算。共4条，明确实行月结年清。医保经办机构按现行医保支付方式（包括DRG付费、人头付费、项目付费等）对定点医疗机构开展月度预结算和年度清算，年度清算结果与医共体年度总额指标之间的差值，按比例结余留用或合理超支分担。

第五章 政策衔接。共4条，重点阐述医共体总额付费与医保基金省级预算管理、DRG付费、业务经办、非医共体单位管理等方面衔接关系。

第六章 绩效评价。共9条，构建激励约束机制，明确绩效评价的覆盖范围与导向。将绩效评价结果与结余留用额度、超支分担比例直接挂钩，通过正向激励与反向约束，引导医共体合理使用医保基金，保障改革成效。

第七章 监督管理。共6条，为防范改革风险，我们明确了县（区）政府主体责任，卫健、财政、医保监管职责，以及牵头医院管理职责。建立了多部门联合监管机制、强化了智能监控和绩效评价，确保基金安全可控。

第八章 附则部分。共2条，明确解释主体、施行日期、新旧政策衔接原则。

三、核心机制

（一）医共体总额付费实施前提

申请总额付费改革的医共体须达到紧密型县域医共体合格标准，并实现人员管理、财务管理、信息系统统一，以及医保结算、考核、监管一体化。由县（区）人民政府向市医疗保障部门提出申请，由市医保局会同市财政局、市卫健委对申请县（区）进行审核评估，并报省医保局、省卫健委备案后实施医共体医保基金总额付费改革。

（二）总额付费打包与核定规则

1.总额打包方式。市级医保部门打包给实施改革的县域“一个总额”，再由县（区）将县域“一个总额”分解到辖区各医共体。总额核定以全市2026年度统筹基金支出计划为基础，综合考虑参保人群数量、人群年龄结构、年度绩效评价、既往的历史费用和基金收入增长等情况确定。

2.总额打包范围。“一个总额”涵盖当年度县域内参保人员就医发生的应由基本医保统筹基金报销的费用。包括门诊、住院、国谈药品费用、县域外就医、处方外延药店购药统筹报销和家庭医生签约服务费等费用，不含生育津贴。

3.分险种核定规则。在调剂金模式省级统筹下，分险种合理确定改革县（区）县域总额付费额度。

（1）职工基本医疗保险县域总额核定

当年县域总额核定额度=（近三年县域医保统筹基金支出额÷近三年县域参保人数）×当年县域参保人数－市级调剂金

（2）居民基本医疗保险县域总额核定

当年县域总额核定额度＝2026年全市统筹基金可支配支出计划总额×（县域理论参保人数÷全市理论参保人数）－市级调剂金

2026年全市统筹基金可支配支出计划总额＝当年全市统筹基金支出计划总额（不含上解省级调剂金）－居民大病保险支出计划额度

居民理论参保人数＝该地60岁以下参保人数＋60岁以上（含）参保人数×（全市60岁以上（含）参保人员上年度人均住院费用/全市60岁以下参保人员上年度人均住院费用）

（3）基本医疗保险县域总额修正值核定

实行总额付费改革的县（区）县域总额核定额度合计＋未实行总额付费改革的县（区）上年统筹基金支出总额合计>当年度全市统筹基金支出计划总额时，以不超过全市统筹基金支出计划总额为准，统一按调整系数R折算确定（R＝全市统筹基金支出计划总额÷{Σ县域总额核定额度＋Σ未实行总额付费改革的县（区）上年度统筹基金支出总额}）。即：当年县域总额核定额度修正值=当年县域总额核定额度×R－市级调剂金。

（4）市医保局会同市财政局，可根据全市医保基金运行实际、重大政策调整等因素，对按上述规则测算的各县（区）总额核定额度进行综合平衡，确保基金预算的整体平稳。

（三）结余留用与合理超支分担机制

围绕基金使用效率，建立“结余有留用、合理超支分担”的机制，具体执行规则如下：

1.结余留用。医共体完成既定任务目标，且医保基金实际使用额低于总额核定额度的，结余部分作为医共体业务收入，留用规则如下：

（1）留用比例：年度考评合格县（区），低于县域总额核定额度10%以内部分（含）的结余留用资金全额留，10%-20%（含）留用50%、返还基金50%；结余＞20%部分全额返还基金；考评不合格县（区），结余全额返还基金。

（2）结余分配：分配方案需符合国家、省相关政策，由县（区）医保局、卫生健康局、医共体牵头医院制定，报县（区）政府同意后实施；分配方案原则向基层倾斜，结余留用资金牵头医院提取10%用于医共体医防融合及良性发展，剩余90%按5:4:1比例分配至县、乡、村三级医疗机构。

2.合理超支分担。医共体因参保人员就医量大幅增加等情况产生的合理超支（实际支付额＞总额核定额度），给予适度补偿，分担规则如下：

（1）分担比例：年度考评合格县（区），超县域总额核定额度10%以内部分（含）使用市级调剂金予以分担，超支10%以上部分由医共体自行承担；结合年度绩效评价确定具体分担比例（优秀分担50%、良好分担40%、合格分担30%），考评不合格不予分担。

（2）额度限制：分担额度不超过提取的对应县（区）市级调剂金额度。

（四）政策衔接

1.与省级统筹预算管理衔接。总额打包指标核定和调整严格遵循基金预算管理相关规定，以省医保事务中心、省税务局下达基金收支计划为基准，在统筹基金支出计划范围内确定。

2.与DRG付费衔接。DRG付费实行全市统一预决算、统一分组、统一权重、统一费率、统一结算。医保基金月度预结算和年度清算结合医共体年度总额指标，以DRG付费、人头付费、项目付费等现行医保支付方式开展。

3.与非医共体管理衔接。市域内非医共体单位医保基金付费管理仍按现行模式执行。县域非医共体单位可与医共体实行联动管理，其收治县域医共体管理区域的参保人，医保基金年终清算按照参保人所在县域的医保基金实际支付比例执行。

4.业务经办衔接。医保基金月度预结算和年度清算时，DRG付费、人头付费、项目付费等现行医保支付方式以具体成员单位为核算单元，医共体总额付费以医共体整体为核算单元。

四、名词解释

（一）紧密型县域医共体：围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，而建设的县域医疗卫生服务共同体。

（二）紧密型县域医共体总额付费：医保局将医保基金总额“打包”给医共体，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用，实行“总额控制、钱随人走”管理机制。