巴中市医疗保障局二O二一年医疗保险基金年报分析说明

一、运行环境

2021年以来，全市医保系统始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委市政府决策部署，全面准确贯彻新发展理念，围绕人人“病有所医、医有所保”的工作目标，持续健全“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续”的多层次医疗保障体系，为助推健康巴中建设、保障改善民生、助力脱贫攻坚与乡村振兴，加快建设“三市两地一枢纽”作出了医保贡献。且我市紧紧围绕“医保全民覆盖、基金统收统支、待遇水平稳步提高、保障功能不断增强”的工作思路，始终把维护基金安全作为促进医疗保险事业健康发展的关键点，深入实施精准扶贫工程，以遏制医疗费用过快增长，提高基金使用效率为目标，不断提升医疗保险监管能力，强化各项监管工作，确保医疗保险基金稳健运行，现将本年度基金运行环境具体情况分析如下：

（一）保障体系日臻完善。修订职工、城乡居民基本医疗保险政策，建立城乡居民门诊统筹制度，健全城乡居民大病保险制度，出台《巴中市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，全市基本医保与配套政策有效衔接，全方位满足了群众多元化保障需求。通过接续努力，我市已基本构建起以职工、城乡居民基本医保为基础，以职工商业补充医保、城乡居民大病保险为补充，以重特大疾病医疗救助和疾病应急救助为兜底的全民医保体系。

（二）基金监管实现新突破。一是严密织牢监管体系。出台《巴中市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，建立行刑、行纪无缝衔接执法体系，全市以法治为保障、信用管理为基础的监管制度体系和执法体系初步建成。二是严打欺诈骗保行为。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，重点聚焦社会反响突出、违规问题高发、频发问题，市、县（区）一体推进医保领域突出问题系统治理、“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题专项整治、“小诊所、小药店”集中治理，全年共检查抽查定点医药机构1725家，发现涉嫌违规资金1133万元。三是逗硬处理违规行为。严格落实行刑、行纪衔接有关规定，扎实开展历史查处“清零行动”，全市共移交问题线索15件，暂停医保协议3家，查处欺诈骗保行为2起，曝光典型案例52起，追回违规资金3867万元，处违约金903万元，巩固了严打欺诈骗保高压震慑态势。

（三）稳步提升待遇水平。扩充21个城乡居民门诊特殊疾病病种，对连续参保达到3年以上且未报销过住院医疗费用的参保人逐年提高报销比例，降低城乡居民大病保险赔付起付线，同比去年增加2000余名大病人员纳入保障范围，帮助29753人次大病患者减轻医疗负担7600万余元

（四）服务水平全面提升。全面贯彻市委、市政府“最多跑一次”改革要求，整合40项医保服务事项纳入市民之家集中办理，在274个乡镇便民服务中心设立医保服务窗口，扩增15家“村医通”信息化平台延伸到村（社区）卫生室，指导98家医疗机构接入跨省异地就医即时结算平台，全市基本医疗保险、医疗救助实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算；严格落实《巴中市医保便民服务质量检查通报办法》《巴中市医保服务事项一次性告知清单》，群众办理医保业务平均办结时间为4.75天；全面推广“四川医保”APP和国家医保电子凭证，开通30余项医保服务实现APP“掌上办”，医保服务更加便捷高效。

二、2021年全市医疗保险基金基本情况

（一）全市参加财务汇总医保经办机构

包括:市本级、巴州区、恩阳区、通江县、南江县、平昌县六个经办机构

（二）全市参保情况

截止2021年12月底全市职工医疗保险参保22.10万人（其中：在职人员14.52万人，退休人员7.58万人），超额完成了年度目标任务；全市参保城乡居民291.51万人，参保率97%。

三、2021年全市医疗保险基金收、支及结余情况

（一）职工医疗保险基金

1．职工医疗保险基金收入、支出情况

我市于2012年实行职工市级统筹，所以收支合计包含上解下拨数据，虚增收入支出，以下数据分析都不包含上解下拨金额，特此说明。

基本医疗保险基金收支情况：2021年职工基本医疗保险基金收入小计为109661万元，支出小计为76529万元，其中：统筹基金保险费收入为63591万元、财政补贴收入304万元（新冠疫苗财政补助收入）、利息收入为855万元、其他收入3万元，统筹基金待遇支出38092万元，其他支出1522万元（新冠疫苗费及接种费）；个人账户基金保险费收入为44150万元、利息收入605万元、转移收入153万元，个人账户待遇支出36760万元，转移支出155万元。

其他医疗保险基金收支情况：补充医疗保险基金收入为22992万元（其中保险费收入21914万元、利息收入113万元、其他收入965万元），医疗费支出8459万元；公务员医疗补助基金收入为4104万元（其中保险费收入4100万元，利息收入4万元），医疗费支出1496万元；离休人员医疗保障基金收入404万元，医疗费支出380万元；伤残人员医疗保障基金收入490万元，医疗费支出251万元。

2．职工医疗保险基金结余情况

2021年职工医疗保险基金当期结余为50536万元，其中：统筹基金当期结余为25139万元、个人账户基金为7993万元、补充医疗保险基金为14533万元、公务员医疗补助基金为2608万元、离休人员医疗保险基金为24万元、伤残人员医疗保险基金为239万元；累计结余为176083万元，其中：统筹基金累计结余为69947万元、个人账户基金为27152万元、补充医疗保险基金为65164万元、公务员医疗补助基金为13527万元、离休人员医疗保险基金为256万元、伤残人员医疗保险基金为37万元。

3．职工医疗保险收支各项指标分析

（1）职工基本医疗保险基金完成预算执行情况对比表

单位：万元

2021年我市职工基本医疗保险收入预算完成率为109%，支出预算完成率为80%。职工基本医疗收入预算完成率较高。其原因为： 2021年缴费收入包含预收2022年的保费收入4677万元，剔除该因素基本医疗保险费收入预算完成率为104.7%，在合理范围内。在以后的工作中，我们将进一步增强工作责任心，改进工作方式方法，更科学地编制好预算及预算调整。基本医保基金支出预算完成率低，其原因为： 2021年9月我市医保业务新系统上线，定点医疗机构清算模块未建好，导致定点医疗机构9月后半月-12月的报销费用未结算达18819万元，基金支出预算完成率为100%，在合理范围内。

（2）各区县职工医疗保险基金征收计划完成情况表

 单位：万元

（3）各区县职工统筹基金支出计划完成情况表

                                                                     单位：万元

（4）职工医疗保险基金同期收入对比情况表

                                                                  单位：万元

2021年统筹基金相比2020年同比增幅为18%。其原因为： 2021年缴费收入包含预收2022年的保费收入4677万元。特殊人员收入2021年相比2020年增幅较大，其原因为： 2020年特殊人员财政补助收入未及时匹配到位，2021年初收2020年特殊人员补助收入200万元，剔除该因素增幅为4%。

（5）职工医疗保险基金同期支出对比情况表

                                                                   单位：万元

职工医疗保险基金支出2021年比2020年同比增长-12%，其中统筹基金、生育保险、个人账户基金、补充医疗保险基金2021年比2020年同比为负增长，其原因为：一是我市为遏制医疗费用过快增长，提高基金使用效率，2021年我市继续实施付费总额控制管理方法，公开、公平、公正地分配各县（区）医保局付费总额控制的指标，并建立良好的沟通和协商谈判机制，规范谈判流程，有效地控制了医疗保险基金支出过快的增长；二是受新型肺炎冠状病毒的影响，医院进出严格管控，医院住院率降低，导致发生的住院费用较少，也减少了医疗保险基金的支出。三是2021年9月我市医保业务新系统上线，定点医疗机构清算模块未建好，导致定点医疗机构9月后半月-12月的报销费用未结算达18819万元。

（6）职工基本医疗保险基金结余情况表

                                                                     单位：万元

由于我市市级统筹，区县当期收入全部缴入市级财政专户，导致全市结余多集中在市本级。巴州区个人账户结余赤子较大，其原因是：一是巴州区供养比较大，退休人员多，且老龄化越发突出，支多收少；二是巴州区药店较多，个人账户刷卡市本级按发生地拨款到区县，巴州区垫支了很多通南巴平个人账户的刷卡费用。本年度职工基本医疗保险基金当期结余33132万元，累计结余97098万元，累计结余静态支撑能力可达12个月。其中：统筹基金结余69946万元，占累计结余的72%；个人账户结余27152万元，占累计结余的28%，统筹基金累计结余逐年递增，2021年我市加大对定点医疗机构的监管及稽查，控制医疗保险支出增幅过大，取得了较好的成效，提高了职工医疗保险基金的支撑能力。

（二）城乡居民医疗保险基金

1.城乡居民医疗保险基金收、支及结余情况

我市于2013年实行城乡居民市级统筹，所以收支合计包含上解下拨数据，虚增收入支出，以下数据分析都不包含上解下拨金额，特此说明。

2021年全市城乡居民医疗保险收入小计为260029万元，其中：家庭（个人）缴费收入84915万元，其他缴费收入(医疗救助收入、财政代缴费)16072万元,各级财政补助173116万元（其中中央财政补助137032万元、省级财政补助19400万元、市及市以下各级财政补助12647万元、新冠疫苗财政补助收入4037万元），利息收入1998万元；全市城乡居民基本医疗保险基金支出小计为249025万元，其中：住院支出182614万元，门诊大病支出29148万元，大病保险支出17099万元，其他支出20164万元（新冠疫苗费及接种费）；2021年城乡居民医疗保险基金当期结余为11004万元，累计结余为145250万元。

2.城乡居民医疗保险基金指标分析

（1）城乡居民医疗保险基金完成预算执行情况对比表

单位：万元

2021年度城乡居民支出完成预算的91%，预算执行率偏低，其原因为：2021年9月我市医保业务新系统上线，定点医疗机构清算模块未建好，导致定点医疗机构9月后半月-12月的报销费用未结算23996万元。

（2）城乡居民医疗保险基金年初收支计划完成情况表

                                                                                 单位：万元

（3）城乡居民医疗保险基金同期收支对比情况表

                                                                     单位：万元

2021年相比2020年城乡居民待遇支出有所下降，其原因为： 2021年9月我市医保业务新系统上线，定点医疗机构清算模块未建好，导致定点医疗机构9月后半月-12月的住院报销费用未结算17831万元。

（4）城乡居民医疗保险基金结余情况表

单位：万元

2021年年末我市城乡居民当期结余为11005万元，累计结余为145250万元，累计结余静态支撑能力为6.37个月，属一般支付风险。2021年我市将会加大对定点医疗机构的监管及稽查，控制医疗保险支出增幅过大，提高基金的支撑能力。

四、存在的主要问题及对策

（一）存在的问题

 我市医疗保险基金市级统筹以来，在保证广大参保人员基本医疗的同时，实现了医保基金“收支平衡、略有结余”，但全市医保待遇支出日益增大，支付压力过大。如何缓解医疗保险基金的支付压力，也就成了当务之急。

1.职工个人账户资金扩大支付范围。根据《四川省医疗保障局等四部门关于完善城镇职工医疗保险个人账户使用有关政策的通知》（川医保发〔2018〕7号），个人账户资金在原支付范围基础上，可扩大用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的普通门诊等。该政策导致个人账户刷卡量激增，个人账户基金支出随之增加。

2.城乡居民大病保险筹资渠道狭窄，保障水平较弱。目前，我市城乡居民大病保险筹资全部来源于基本医疗保险统筹基金，没有独立筹资渠道，受筹资规模和筹资水平制约，只能坚持低筹资标准起步。2013年，我市大病保险人均筹资标准为20元，2021年调增到61.78元，远远低于本地同期医疗费用支出增幅，而患大病人数却在逐年增多，更多患者希望扩大支付范围，提高赔付比例，现有筹资规模与群众报销刚需存在较大差距，制约了大病险保障功能的发挥。

3.城乡居民医疗保险基金结余临近“警戒线”。2016年以来，全市城乡居民医保基金当期结余资金逐年减少，而医保药品目录、保障病种不断扩充，患者数量和医疗费用逐年增加，医保基金支付压力日渐加大。加之城乡居民参保人数逐年递减，各级财政补助收入随之减少。根据省人力资源社会保障厅《关于全面实施参保登记工作的通知》（川人社发〔2017〕27号）和省医保局《关于上报城乡居民基本医疗保险有关情况的通知》要求我市对全市城乡居民参保人数进行了全面清理和核实，部分市外务工人员、大学生及服役人员等存在同险种跨统筹区参保的问题，近几年共清理52万人。

（二）如何防范基金风险的措施

1.持续完善政策体系。对标国家医疗保障待遇清单，建立应对重大疫情医疗保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，修订完善医保总控付费办法，探索建立并实施职工门诊统筹制度，支持发展多形式商业保险，促进我市医疗保障更加适度均衡、更加统一公平。

2.优化使用，合理降低医保基本医疗保险基金的支出。一是发展社区医疗保障。推进社区卫生服务机构的建设，并纳入基本医疗保险定点范围，发展社区医疗保障。以优质的社区卫生服务和医保政策上的倾斜，引导广大参保人员“小病进社区，大病到医院”。利用社区卫生服务机构相对较低的单项诊疗服务价格和药品价格，以及对医保患者健康状况的熟悉，减少不必要的检查，减少医疗消费的项目，降低医疗消费的单位价格（每人次的就医费用），从而节约医保统筹基金的支出。利用社区卫生服务机构，特别是在预防保健等方面的功能，减少参保人员重大疾病的发生率。实现医疗保障向健康保障的过渡，通过提高广大参保人员的健康状况来降低发病率，达到减少医保统筹基金支出的目的。

3.深化重点领域改革。抓好《贯彻落实中共四川省委 四川省人民政府〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉责任清单》各项任务落地落实；加快推进集采药械扩围，健全医疗服务项目价格动态调整机制，调整一批医疗服务项目价格；深入推进DRG付费试点改革，将全市二级以上定点医疗机构纳入试点范围；统筹做好医保目录管理改革，积极支持县域医共体建设，切实发挥医保支付杠杆作用，进一步提高医保基金使用效益。        4.强化医保基金监管。落实《巴中市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》各项任务指标，建立健全监管执法人员库和医保专家库，加速完善部门协同监管机制，加快建立医保基金综合监管制度，不断织密医保基金监管防线，提升规范执法水平。

5.全面落实重大决策。积极融入成渝经济圈建设，加强与成渝、川东北经济区和陕西汉中等地对接融合，抓好各项任务落地落实；全力做好疫情救治费用保障和疫苗接种费用保障，全力筑牢防疫屏障；落实好国家医疗保障待遇清单，及时将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围，助推巴中道地药材和中医药创新发展。

6.全力办好民生实事。加快推进医保经办标准化、智能化建设，持续提升医保经办服务水平；全方位加强医保政策宣传，精准精细抓好医保统征扩面工作，确保参保率稳定在98%以上；大力推行“互联网+政务服务”，持续扩展异地就医即时结算范围，探索部分业务跨省通办，推进10项医保业务乡镇、村级直办，让人民群众享受更加便捷高效的医保服务。

附件：2021年医疗保险基金收支决算表.xlsx

             巴中市医疗保障局

              二O二二年一月二四日