巴中市医疗保障局
关于2023年城乡居民基本医疗保险基金预算绩效自评情况的报告

省医保局：

按照四川省医疗保障局《关于做好2023年度基本医疗保险基金预算绩效评价的通知》要求，我局赓即成立基金预算绩效自评工作小组，认真对我市城乡居民基本医疗保险基金预算开展了绩效自评工作，现将有关情况报告如下：

一、城乡居民基本医疗保险基金预算绩效管理概况

（一）基金预算管理基本情况

巴中市位于四川盆地东北部，辖2区（巴州区、恩阳区）、3县（平昌县、通江县、南江县）。全市共269.95万人参加城乡居民基本医疗保险（其中特困人员、低保人员、防止返贫监测对象、已稳定脱贫人口四类重点人员实现100%参保）。

（二）城乡居民基本医疗保险基金预算绩效目标

2023年我市预算总体绩效目标一是提升基金使用效益，促进基金收支平衡，防范基金运行风险，健全基金稳健水平。二是明确内部责任分工，层层压实责任，健全协调联动、齐抓落实工作机制，推动基金预算绩效管理与业务管理工作紧密衔接，进一步改善政策实施效果，提高待遇水平。三是贯彻实施全民参保计划,统筹推进基本医保参保扩面工作，确保我市基本医保参保率稳中有升。

（三）自评步骤及方法

我局高度重视绩效评价工作，成立自评工作小组，明确科室分工，细分各项指标，明确评分标准，逐一对照分值和工作实施情况进行自评打分，汇总得出总得分值。

二、城乡居民基本医疗保险基金预算编制及执行情况

（一）预算编制情况

我市基金预算编制根据《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》《中华人民共和国预算法实施条例》等要求，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，预算医疗保险费收入根据参保人数、财政补助增长等因素合理确定。支出预算严格执行规范有序、从严从紧原则，按照规定的支出范围、项目和标准进行预算，根据上年度医保基金支出情况，合理确定增长比例，综合考虑参保人数、待遇标准等影响支出变动的因素预算下年度基金支出。

2023年全市城乡居民基本医保基金总收入预算281966.94万元。收入构成比例：基本医保费收入预算104115.13万元，财政补贴收入预算176551.81万元，利息收入预算1300万元。

2023年全市城乡居民基本医保基金总支出预算268713.94万元。支出构成比例：基本医保待遇支出预算244916.79万元，大病保险支出预算23697.15万元，其他支出预算100万元。

（二）基金预算执行情况

2023年度全市城乡居民基本医疗保险基金总收入248072.25万元，预算执行率为87.98%。2023年度全市城乡居民基本医疗保险基金总支出266370.25万元，预算执行率为99.13%。

（三）基金财务管理情况

我市已制定《巴中市医疗保障局医疗保险基金管理制度》并严格执行，且无违反《社会基金财务制度》的情况发生。

三、城乡居民基本医疗保险基金预算绩效指标完成情况

（一）决策指标（共8分，得分8分）

1．政策制定：我市制定的政策与中央、省委省政府决策保持一致，无违反上位文件出台相关政策的情况。（得分：5分）

2．决策过程：我市预决算草案、预算调整方案按规定履行决策、报批程序，并按要求公开，经办机构与行政部门职责清晰。（得分：3分）

（二）过程指标（共38分，得分32分）

1．管理制度

我市建立基金财务管理办法、基金预算管理办法、内部控制制度并严格执行。（得分：3分）

2．预算管理

我市预决算报表无漏填、错填，编报说明合理并严格执行批复预算；预算执行报表报送及时准确；按照国家规定进行预算调整（得分：4分）

3．绩效管理

我市绩效目标设定合理，绩效运行监控有力，评价报告规范完整，自评报告上报及时，并按要求公开评价报告。（得分：5分）

4．政策执行

我市参保、缴费率、缴费基数、待遇支付范围及标准等政策符合国家和省级规定。（得分：3分）

5．组织管理

（1）医保管理制度统一：我市已实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，实现了统一经办服务和信息系统，健全了各项管理制度且有效执行。（得分：4分）

（2）两定机构管理：我市实行了协议管理，建立并执行了动态准入和退出机制。（得分：2分）

（3）支付方式改革：我市已开展DRG支付方式改革并进入实际付费工作。（得分：2分）

6．财务管理

我市严格按险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，执行国家统一的《社保基金会计制度》，未自行扩大社会保险基金支出范围。存在问题：一是截至2023年12月31日，我市各级医保经办机构代垫市内、市外发生的大病保险费用共计24848.51万元。2024年4月，我局已向两家承办大病保险公司书面去函，要求及时归垫代垫的大病保险费，但由于2021-2023年全市大病保险清算还未完成，大病保险承办公司亏损过多，资金不足，两家公司承诺逐步归垫，截至5月16日，已归还3008.53万元。下一步，待2021-2023年大病保险清算完成后，我局将及时收回剩余代垫资金，2024-2026年度大病保险招标完成后，在大病保险合同中完善相关代垫归还条款，杜绝长期代垫大病保险费用问题再次发生。二是2013年，城乡居民医疗保险基金实行市级统筹时，南江县财政未将原新农合滚存结余1178.33万元上解至市财政专户，市医保局和南江县医保局多次与南江县财政局协调沟通，截至目前，仍未上解到位。下一步，我局拟会同市财政局亲赴南江县，研究解决这一历史遗留问题，督促其将该笔资金及时上解至市财政专户。（得分：2分）

7．风险控制

（1）基金监督管理：我市按照《关于做好我省2023年度医保基金监管综合考核工作的通知》中的《基金监管综合评价表（2023年度）》进行综合评价，综合评价得分为75分以上（得分：6分）

（2）基金风险防控：我市严格按照《四川省医疗保障局关于印发<四川省基本医疗保险基金运行监测及风险预警办法>的通知》执行，每季度按时报送基金运行监测及风险预警分析报告。（得分：1分）

（三）产出指标（共31分，得分22分）

1．参保政策落实

参保目标完成情况：2023年全市城乡居民基本医疗保险参保269.95万人，基本医保综合参保率大于标准值95%。（得分：5分）

2．缴费政策落实

（1）居民医保各级财政补助按标准及时足额到位情况：我市2023年人均各级财政补助 ≥640元/人，但中央财政补助资金9023.21万元、省级财政补助资金15307.89万元、区级财政补助资金2139.63万元未在2023年12月31日前转入市医保基金财政专户。（得分：0分）

（2）参保居民个人缴费标准（元）：联合市财政局、市税务局印发通知，明确2023年度城乡居民个人筹资标准为350元/人，2024年度城乡居民个人筹资标准为380元/人。（得分：5分）

3．预算准确性

（1）收入预算完成：2023年度全市城乡居民基本医疗保险基金收入预算完成率87.98%。（得分：0分）

（2）支出预算完成：2023年度全市城乡居民基本医疗保险基金支出预算完成率99.13%。（得分：4分）

4．收入支出质量

（1）社会保险费收入占基金收入比重（%）：2023年度当期城乡居民基本医疗保险费收入与基金收入合计的比值>30%。（得分：1分）

（2）社会保险待遇支出占基金支出比重（%）：2023年度当期城乡居民基本医疗保险待遇支出与基金支出合计的比值>85%。（得分：1分）

（3）其他支出占基金支出比重（%）：2023年度当期城乡居民基本医疗保险其他支出与基金支出合计的比值<5%。（得分：1分）

5．待遇支付时效

待遇支付及时性：我市及时拨付参保人员、参保单位、两定机构医疗费。个人手工报销办理均在30个工作日内，定点医药机构向医保经办机构申请结算后，经办机构均在30个工作日内完成费用拨付。（得分：5分）

（四）效益指标（共23分，得分20分）

1．经济效益

基金收益率：我市城乡居民基本医保基金收益率≤1.1%。（得分：2分）

2．社会效益

（1）住院费用报销比例（%）：我市城乡居民基本医保政策范围内住院费用统筹基金报销比例>65%。（得分：5分）

（2）门诊费用报销比例（%）：我市城乡居民基本医保政策范围内门诊费用统筹基金报销比例>50%。（得分：5分）

3．基金运行可持续性

（1）统筹基金当期收支平衡（%）：2023年我市城乡居民基本医保统筹基金当期结余＜0，累计可支付月数6.35个月。（得分：1分）

（2）基金运行安全可持续：2023年我市城乡居民基本医保累计结余可支付月数均大于6个月。（得分：2分）

4．满意度：我市参保对象对医保政策、医保经办和服务满意度均大于90%。（得分：5分）

（五）加分项（共10分，得分7分）

1．我市荣获全省参保工作先进单位。

2．我市荣获全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例“优秀奖”。

四、评价结论及改进措施

（一）评价结论

根据《2023年度城乡居民基本医疗保险基金预算绩效指标表》，综合各项自评得分，我市城乡居民基本医保自评得分为89分。

（二）偏离绩效目标的原因

通过自评，偏离绩效目标的指标有以下几个项目：

1.居民医保各级财政补助未及时足额到位。我市2023年中央财政补助资金9023.21万元、省级财政补助资金15307.89万元、区级财政补助资金2139.63万元未在2023年12月31日前转入市医保基金财政专户，上述资金已于2024年1月底之前转入市医保基金财政专户，下一步，我局将继续加强与市、县（区）财政沟通协调，争取2024年各级财政补助资金及时全额到位，确保全市医保基金安全稳健运行。

2.居民基金收入预算完成率有所偏离。偏离的原因是一是财政未在2023年12月31日前将中央补助资金9023.21万元、省级补助资金15307.89万元划入财政专户。二是恩阳区未在2023年12月31日前上缴县级补助资金2139.63万元。加上该因素，预算完成率为97.37%，以上三项资金已在2024年1月之前全部到位。

（三）下一步改进措施

1．强力抓好参保扩面。强化政府主体责任，会同税务等部门加大医保政策宣传和参保动员工作力度，共同抓好2024年度基本医疗保险参保工作，落实全民参保计划。一是加大对企事业单位职工医保参保稽核力度，确保职工依法参保；二是积极融入全省统一的参保登记平台，形成全民参保数据库，动员未参加职工医保的城乡居民积极参加城乡居民医保，巩固提升参保覆盖率；三是对纳入政府参保资助范围的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、已稳定脱贫人口等困难群众，协同民政、乡村振兴等部门及时做好动态调整，常态加强部门数据共享、比对，确定应保尽保。

2．强化医保基金监管。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，深入推进医疗保障基金监管制度体系改革。一是建立完善省级飞行检查抽查复查、川东北区域协同一体化监管交叉检查、市级抽查复查、县（区）全覆盖检查的立体网格化监督检查制度，织密监管网络、筑牢基金监管安全防线；二是建立联动监管机制，充分发挥医保牵头、公安、卫健、市场监管、审计、发改共同参与的医保基金监管联席会议制度作用，定期召开部门联席会议，通报基金监管案件查处情况，分析研判基金监管新形势新挑战，面对复杂困难案件公安提前介入，努力查处一批大案要案，不断增强打击欺诈骗保的震慑力度；三是建立定点医药机构、定点医药机构人员、参保人员医疗保障基金使用信用评价机制，实施信用等级评定，根据信用评价结果实行分级分类管理，促进行业自我规范和约束，不断增强行业自律意识；四是认真落实《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，加大举报奖励宣传力度，畅通举报投诉渠道，及时兑现举报奖励资金，鼓励广大群众积极参与医保基金监管，不断强化医保基金社会监管效应。

3．加强预算绩效管理。严格按照全省统一的预算编制口径和办法科学编制医保基金收支预算，将人口结构、发病率、医疗费用变化趋势等要素纳入预算编制指标；完善预算执行分析，强化基金预算执行刚性约束力，实现医保基金运行平稳可持续；全面实施预算绩效管理，从决策、管理、效果等方面探索构建医保基金预算绩效管理指标体系，实施事前评估、事中监控、事后评价全过程管理，进一步提升医保基金使用质效。

附件：2023年城乡居民基本医疗保险基金预算绩效评价指标表

巴中市医疗保障局

2024年5月25日